受试者编号：
麻桔喘咳方治疗AECOPD非住院病人的
疗效观察
病 例 报 告 表
（Case Report Form）
受试者姓名缩写：□□□□ 试 验 结 束：□完成 □退出
研 究 医 师: 试验开始日期： 年 月 日 试验结束日期： 年 月 日
试验单位： 申办单位：
成都中医药大学附属医院 成都中医药大学附属医院
病例报告表填写说明
1．用钢笔或黑色签字笔填写或修改。
2．填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例： ZGL 02 11 10。
3．病例报告表的内容必须完全来源于原始数据，每张CRF均需填写完整，研究者也可委托下级医师填写，但研究者必须审核、签名。
4．每个参加筛选的病人均需签署知情同意书。
5．每个入选病例，医生均需填写完整的病例报告表，包括中途退出的病例。
6．影响到评价（如疗效评价、不良事件与试验用药品的因果关系等）的重大修改须注明其理由。
7．患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写前三字前缀字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。
8．表中凡有“□”的选择项目，请在符合的条目上用√标注：如：√。
9．试验期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
基线资料
一般资料
姓名缩写：□□□□ 性 别：男 □ 女 □ 年 龄：□□岁 职 业： 身 高：□□□cm 体 重：□□□Kg
病 程: □□□月 联系电话： 通讯地址：
危险因素
吸烟史：□□年 吸烟量： □□/日 职业暴露：Y□ N □ 家族史: Y□ N □
肺心病病因
COPD Y□ N □ 哮喘Y□ N □ 支气管扩张Y□ N □ 肺结核Y□ N □ ILD Y□ N □ 胸廓畸形Y□ N □ 肺血管病Y□ N □ 神经肌肉疾病Y□ N □ 合并症
心血管疾病 Y□ N □ 焦虑/抑郁和认知功能障碍Y□ N □骨质疏松 Y□ N □ 肺癌Y□ N □ 重症感染 Y□ N □ 肾功能不全Y□ N □ 肝功不全 Y□ N □ 糖尿病Y□ N □
并发症
肺性脑病Y□ N □ 酸碱失衡Y□ N □ 电解质紊乱Y□ N □ 心律失常Y□ N □ 消化道出血Y□ N □
研究者签名：
日期： 年 月 日
入院时情况
生命体征 心率 收缩压
COPD气流受限严重程度分级 （基于舒张后的FEV1值） 患者FEV1/FVC＜ GOLD1： GOLD2： GOLD3： GOLD4： 轻度 中度 重度 极重度 FEV1＞80%预计值 50%≤FEV1＜80%预计值 30%≤FEV1＜50%预计值 FEV1＜30%预计值 □□. □□℃ 呼吸 □□次/分钟 □□□次/分钟 □□□ mmHg 舒张压 □□□ mmHg 急性加重病史：□0次/年 □1次/年 □≥2次/年
改良呼吸困难指数（mMRC） mMRC分级0 mMRC分级1 mMRC分级2 mMRC分级3 mMRC分级4 ●我仅在费力运动时出现呼吸困难 ●我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 ●我由于气短，平地行时比同龄人慢或者需要停下来休息 ●我在行走100m左右或数分钟后需要停下来休息 ●我因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣时出现呼吸困难
肺心病CRF表
