2021年结直肠癌肝转移同期机器人手术切除

2021年结直肠癌肝转移同期机器人手术切除

摘要

手术切除是唯一有可能治愈结直肠癌肝转移（CRLM）的方法。CRLM同期机器人切除可使患者免受前后两次手术的痛苦，具有切口小、恢复快、住院时间短、术后早期即可行化疗等优势。相对腹腔镜手术，同期机器人切除尤其适用于直肠癌肝转移，手术中转率低、自主神经保护好，大范围及困难部位肝切除成功率高。选择适宜的患者、强调多学科合作以及由具备丰富机器人手术经验的医生精细操作是成功的关键。现有的数据表明，CRLM同期机器人切除安全可行。相信随着高级别前瞻性随机对照研究数据的积累及机器人手术系统的变革，CRLM同期机器人切除前景令人期待。

15%~25%的结直肠癌患者确诊时已合并同时性肝转移[1]。手术切除是唯一有可能治愈的手段。R0切除的同时性结直肠癌肝转移（colorectal livermetastases，CRLM）患者5 年生存率可达54%[2]。虽然目前对同时性CRLM的原发灶和肝转移灶是分期切除还是同期切除有一些争议，但越来越多的研究表明，同期与分期切除手术具有相同的安全性和有效性，两者手术时间、术中及术后并发症、复发时间以及生存时间等差异均无统计学意义[3-4]。相比分期切除，同期切除具有以下优点：（1）使患者免于经受两次腹部大型手术的痛

苦；（2）减少住院时间；（3）降低医疗费用；（4）同期切除术后3~4周患者即可接受化疗、放化疗等后续治疗，避免分期手术等待时间长而致肿瘤进展。近年来，腹腔镜及机器人技术开始应用于CRLM的同期切除。复旦大学附属中山医院结直肠外科是国内开展机器人结直肠癌手术最早最多的单位之一，在多学科团队协作下，自2013年起开展CRLM原发灶和肝转移灶机器人同期切除。本文结合文献及自身实践，探讨CRLM机器人同期切除价值及技术要点。

一、CRLM同期机器人切除的优势

传统开腹同期切除通常需两个长切口，分别处理肝脏及肠道肿瘤，手术创伤大。相对于开腹手术，机器人微创同期切除更具优势：（1）切口小：肝、肠病灶切除可以共用部分操作孔，尤其是直肠癌肝转移这种原发灶和转移灶相隔甚远的病例，避免了腹部的长切口；（2）直视下探查肝脏、腹腔及盆腔，更清楚全面；（3）术后疼痛少、住院时间短和恢复更快；（4）微创手术后的腹腔粘连程度轻，再次手术的难度降低。机器人手术系统较传统腹腔镜也具有明显的技术优势：（1）视频成像系统提供10倍放大的高清三维图像，距离感真实，组织定位精准；（2）仿真手腕器械有7个自由度，可以540°模拟人手腕的灵活操作；（3）操控系统可滤过人手颤动，并将术者的操作动作按不同比例缩小，操作的精细度、稳定性及灵活性达到甚至超越人手；（4）医生控制台符合人体工学，可减少疲劳，便于长时间精细操作等。

机器人手术系统的技术特点决定了其在直肠癌手术中的价值，尤其是全直肠系膜切除术（totalmesorectal excision，TME）。在盆底及器官间隙等狭小空间内，机器人系统能精准地进行切割、分离和缝合等操作，显著优于腹腔镜手术，甚至超过了开放手术。Speicher等[5]的研究显示，机器人直肠癌手术中转率明显低于腹腔镜手术。此外，机器人手术在直肠癌手术中具有保护自主神经的优势。Kim等[6]发现，机器人直肠癌手术组患者排尿和性功能恢复优于腹腔镜组。D′Annibale等[7]研究提示，机器人TME 术后男性患者勃起功能均不受影响，而腹腔镜组中仅43.0%的患者性功能得到保护。

机器人手术系统在肝切除方面比传统腹腔镜学习曲线短、操控精准，对肝门及肝后下腔静脉解剖更安全；由于缝合方便，故控制出血更有效；此外，显微缝合使胆道及血管吻合重建更方便。Tsung 等[8]报道，机器人手术有助于提高微创大范围肝切除术成功率。Casciola等[9]的研究证实，机器人手术系统有利于肝脏后上段（如Ⅶ 、Ⅷ段）等困难部位的肝肿瘤切除。

综上，CRLM同期切除时联合使用机器人手术系统，不仅可以提高同期微创切除的成功率及手术安全性，而且共用器械、节省费用。

二、CRLM同期机器人切除的局限

结肠癌根治术的解剖和淋巴结清扫范围较大，与传统腹腔镜相比，现有机器人手术系统的机械臂活动范围较小，且费用高，围手术期及远期疗效无明显优势。因此，机器人在结肠癌根治术中应用较少。

由于肝脏及直肠操作方向不同，机器人床旁系统分别置于患者头侧及左下肢足侧，同期切除时床旁系统需移位两次以上。即使是最新的Xi系统，吊塔不需移动，但机器手臂仍需转动并重新安放。此外，如果肝脏病灶双侧多发或位于右后叶上段，患者体位通常需右侧抬高30°~60°，因此需重新摆放体位及安装操作臂。这使得机器人手术时间有所延长，

相对传统开腹及腹腔镜手术，在操作时间上并无优势。另外，目前机器人手术系统及器械耗材尚依赖进口，手术费用高于腹腔镜及开腹同期手术。

三、CRLM同期机器人切除的病例选择

CRLM 同期机器人切除的病例选择应较为慎重。不仅应遵循开腹同期切除的基本原则，还需考虑原发灶及肝转移灶机器人R0切除的可行性、便利性及术者手术经验等因素，尤其要强调多学科合作，共同制定合理方案。

中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南建议，肝转移灶小且位于周边或局限于半肝，肝切除量<50%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者，可一期同步切除［1］。

一般认为，位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段的寡转移病灶，机器人切除操作简单。但对于技术熟练的机器人外科医生，肝脏病灶部位、大小及数目已不再是禁忌，位于肝脏Ⅶ、Ⅷ、Ⅰ段病灶或需大范围肝切除的病例，同样可以采用机器人切除，但要平衡手术时间和创伤大小。病灶过大（≥15 cm）而影响显露和分离者，不宜采用机器人手术。结直肠癌微创手术开展早，技术较成熟。但腹盆腔内广泛转移、机器人手术系统下清扫困难、结直肠癌梗阻伴有明显腹胀、肿瘤穿孔合并急性腹膜炎、腹腔广泛严重粘连等为手术禁忌证。

四、CRLM同期机器人切除的技术要点 1.体位要求：

肝左叶或右前叶的CRLM，同期切除通常只需仰卧位，通过调整头及腿部高低来适应肝脏及结直肠部位的操作。而肝右后叶或双侧多发CRLM不仅要调节头部和腿部高低，还需由仰卧位变换到右侧抬高60°，为切除肝右后叶病灶提供便利，通常要垫腰枕及再次消毒铺单。因此，术前规划好肝脏及肠道病灶切除顺序，减少变换体位的次数以节约时间。