《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》要点
一、概述 （一）定义
心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常之一。心悸、胸闷和运动耐量下降是
常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则（图1）。由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。 （二）分类
根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，见表1。 （三）流行病学
我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%，<60岁的男性和女性患病率分别为 0.43%和0.44%，≥60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和1.92%。 二、病因与发病机制 （一）危险因素和相关疾病
许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、
慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。 （二）电生理机制
可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。 （三）病理生理机制 1. 心房重构：
2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用： 3. 炎症因子和氧化应激： 4. 自主神经系统的作用： 三、诊断、鉴别诊断与转诊 （一）诊断
根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。 1. 症状：
2. 体征： 心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。检查时可见脉短绌。
3. 心电图： 心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为： P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整。 （二）鉴别诊断
1. 心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。心电图可明确诊断。
2. 阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认心房颤动波以及RR间距的明显不规则性。 （三）转诊建议
1. 紧急转诊：
（1）出现意识障碍和神经系统定位体征，考虑并发卒中者。 （2）出现血液动力学不稳定者。
（3）预激合并心房颤动伴有快速心室率者。 （4）合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。 （5）合并急性心力衰竭者。
（6）有晕厥，长RR间歇>5s，可能需接受起搏治疗者。 （7）出现中度以上出血事件者。 2. 普通转诊：
（1）病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略的患者，或华法林剂量调整过程中国际标准化比值（INR）易波动者。 （2）有导管消融指征，且有手术意愿者。
（3）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）需接受血运重建者，冠状动脉介入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物。 （4）有晕厥和猝死家族史者。 （5）原因不明脑梗死者。
（6）导管消融后3个月发生心房颤动、心房扑动、房性心动过速者。 （7）导管消融后出现多发栓塞表现和神经定位体征者。
（8）使用抗心律失常药物出现不良反应（如胺碘酮治疗中出现甲状腺功能改变或肺纤维化等）者。
（9）高龄、衰弱、低体重等高出血风险患者。 四、治疗
治疗原则： 治疗危险因素及合并疾病，预防血栓栓塞以及心室率控制和节律控制。 （一）抗凝治疗
1. 血栓栓塞和出血风险评估：
（1）瓣膜病心房颤动（中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后）为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞风险评分。
（2）对非瓣膜病心房颤动，推荐使用CHA2DS2VASc积分评估患者栓塞风险（表 3）。 2. 抗凝药物选择：
（1）维生素K拮抗剂华法林：
（2）非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）： 3. 抗凝出血并发症的治疗：
抗凝治疗引起的出血，按严重程度分为轻微出血、中度出血和严重出血。轻微出血指的是抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血，可给予适度处理，无需停药，也可延迟用药；中度出血指的是肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；严重出血具有生命危险，如颅内出血、严重消化道出血、腹膜后出血等导致血液动力学不稳定的出血。中度以上出血应停用抗凝药，病情允许的情况下，建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血液动力学稳定等措施）后需转诊到上级医院处理。严重出血可使用抗凝药的拮抗剂，因华法林所致可用维生素K（发挥作用大约需24h），因达比加群所致可用依达赛珠。 4. 特殊情况的抗凝治疗：
（1）老年患者： 鉴于出血风险较大，因此应积极控制可纠正的出血危险因素（如高血压、肝肾功能异常、合并使用阿司匹林或非甾体抗炎药等）。在抗凝策略方面，NOAC优先于华法林。如果使用华法林，应加强INR的监测（至少每个月1次，有变化随时检测），但仍应将INR控制在2.0～3.0，以确保疗效。
（2）心房颤动合并冠心病： 在这些患者中应权衡心房颤动的卒中风险和冠心病缺血事件的风险，确定抗栓治疗的策略。
（3）发生卒中的心房颤动患者： 除短暂脑缺血发作（TIA）外，发生卒中的患者均需暂停抗凝药。缺血性卒中的心房颤动患者，若正在规律使用抗凝药物，不应进行溶栓治疗。缺血性卒中，要根据患者梗死的范围大小及是否有梗死周围出血的情况，
确定何时开始重启抗凝治疗，此时可能需要多学科团队的评价。出血性卒中后是否还能进行抗凝治疗，要到上级医院进行详细评估后决定。 5. 关于NOAC用药的监测： （二）室率控制和节律控制的选择
对所有的心房颤动，均可首先考虑心室率控制。并非所有的阵发或持续心房颤动都要考虑节律控制。但有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：
1. 血液动力学不可耐受的心房颤动发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。
2. 预激综合征合并心房颤动。
3. 心房颤动发作时有b级及以上症状。
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