经导管二尖瓣夹合术在慢性二尖瓣反流中的研究进展
慢性二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR )是最常见的瓣膜性心 脏病，随着病程的延续，年龄的增加，器质性MR与功能性MR患者左心 室功能、结构改变不断加重，最终出现心力衰竭而死亡［1 -2］。6%的重度 二尖瓣反流患者预期寿命小于1年［3］，即使没有出现明显的心功能失代偿 症状，这些患者5年生存率也仅有50%［4 - 5］。虽然外科有创干预仍然是 瓣膜性心脏病管理指南推荐的二尖瓣反流标准干预术式，但是高龄、复杂 临床合并症等因素使得至少50%的患者无法接受外科二尖瓣修复/置换 术，仅能依靠药物控制症状而无法延续生命［6］。由此促生的微创二尖瓣介 入修复术为外科高危/禁忌的慢性MR患者带来了新希望。
意大利人Alfieri在上世纪90年代首创了外科二尖瓣缘对缘修补术, 是通过二尖瓣游离缘的缝合，使二尖瓣形成一个有双口的瓣膜，减少瓣口 总面积的同时，固定瓣膜前后叶，防止二尖瓣收缩期前移,有效缓解了二 尖瓣反流，在退行性和功能性二尖瓣反流患者中均被证实有效［7］。
MitraClip:
St.Goar在外科缘对缘修补术的启发下，发明了 MitraClip的最初模
型和输送系统［8 - 9］。MitraCClip系统是在X线或三维超声的引导下，
将
—个特制的二尖瓣全属夹经股静脉穿刺房间隔进入左心房，利用\字形的 镇钛合全丝，控制全属夹两臂内侧带有倒钩的捕获臂，固定二尖瓣前后叶 的位置，而后释放二尖瓣夹夹闭前、后叶的中部，使二尖瓣在收缩期由大 的单孔变为小的双孔。若对二尖瓣夹夹和部位不满意，可重复进行回收再 调整，且不会对瓣叶造成明显损伤。2003年，MitraClip系统首次被应用 于临床，
2008年，MitraClip技术通过欧洲CE认证，并在欧洲、土耳其 等多地上市[10] , 2013年MitraClip被FDA批准用于器质性二尖瓣反流 患者，我国第
一例MitraClip术于2012年在上海市复旦大学附属中山医 院由葛均波院士、周达新等教授团队首先开展[11]。
作为MitraClip发展史上的里程碑式硏究EVERESTH[12 - 14]
（Endovascular Valve Edge 2 - to - 2 Edge Repair Study ）是—项多
中 心、前瞻性、随机对照临床试验，目的在于比较MitraClip技术与外科二 尖瓣瓣膜置换/修复术的安全、有效性，它共入选279例二尖瓣反流程度 为3 + ~4+的病人，以2:1的比例将患者随机分配入MitraClip组与外科 手术组，硏究结果提示年龄二70岁、功能性二尖瓣反流的患者更适合
MitraClip技术，且该技术的术后不良反应（15%）较手术组（48% ）更
低（p<0.001）,经4年随访，研究还发现经MitraClip缓解二尖瓣反流程 度的长期效果更加稳定。
欧美多项临床试验已证实经导管二尖瓣夹合术在退行性MR中的安全
性及可行性，2017年ACC/AHA瓣膜性心脏病指南已将MitraClip作为 药物治疗无效的症状性器质性MR患者的IIB类推荐，但其在功能性MR 中的应用争议却愈演愈烈。2018年ESC欧洲心脏病学年会上，纳入2013 年12月-2017年5月发过37个中心304例重度继发性MR患者的 MITRA - FR硏究［15］结果显示，介入治疗组(MitraClip+药物治疗)和 单纯药物组患者
12个月随访时，由全因死亡率、心衰再住院组成的主要 终点无明显统计学
差异［(54.6% , 51.3% , ),0 R : 1.16 ; 95%CI : 0.73 -1.84 ; ( 48.7% ,
47.4% ) f OR : 1.13 ; 95%CI : 0.81 - 1.56］。进一 步对患者年龄、心功能
分级、LVEF、基线二尖瓣反流面积及合并症进行亚 组分析，MitraClip较单纯药物组并未显示出明显优势。但1个月后，在 TCT美国经导管心血管治疗年会上发布的COAPT硏究却给出了完全相反 的结论。COAPT硏究［16］入选美国和加拿大78个中心614例心衰合并 MR>+3且接受最大耐受剂量的优化药物治疗(GDMT )仍有明显心功能 不全症状的患者，按1 ： 1随机将他们分酉己至介入治疗组
(MitraClip + GDMT )和标准药物治疗组(GDMT )。术后30天随访时 发
现仅7.4%的介入治疗组患者MR维持在3?4级，标准药物治疗组仍有
65.8%的患者经超声心动图探查到MR>+3 ( P <0.001 )，介入治疗组 患者
心功能的改善程度期末。介入治疗组患者12个月无器械并发症比例 达到
96.6%，在2年随访结束时:MitraClip+GDMT组患者较单纯GDMT 患者
全因死亡率(29.1% vs. 46.1% , P <0.001 )明显降低且患者心衰 再入院的次数显著优于单纯GDMT组(P <0.001 )。在次要终点事件中, COAPT研究结果显示GDMT治疗基础上的MitraClip干预术明显改善了 患者的活动
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