LJA 12-2
模板工程验收记录
施 工 单 位: 工 程 名 称: 日 期: 2013
梁平县龙腾建筑工程有限公司 开县国有毛垭林场红椿管护站改扩建项目 年 月 日
模板工程验收表 LJA 12—2—1—1
工程名称 搭设高度 序号 1 验收内容 施专项施工方案 工方 案 砼输送安全措施 2 支撑系统 支撑计算书 支撑安装 3 立杆稳 立杆材料 立杆垫板 纵横向支撑 用φ48钢管，符合设计要求 长4米，宽20CM，厚5CM 扫地杆一道，中间一道 间距70CM，符合要求 施工荷载 荷载堆放 1000KG/M 不集中堆放，不超荷载 2开县国有毛垭林场红椿管护站改扩建项目 架体名称 验收日期 验收要求 木模板 2013.3.5 验收结果 计算准确，验收签字，符合要求 符合要求，计算准确 有具体的砼输送安全措施 有砼输送安全措施 按图纸进行安装 按图纸进行安装 计算准确，符合要求，绘制图纸 计算准确，符合要求，绘制图纸 用φ48钢管，符合设计要求 长4米，宽20CM，厚5CM 扫地杆一道，中间一道 间距70CM，符合要求 不大于1000KG/M符合要求 整齐、分散、有序、堆放 2定 立杆间距 4 施工荷载 序号 5 模板存验收内容 大模板存放 验收要求 堆放整齐，不超高，有可靠的安全措施。 不超高堆放，堆放整齐 有警戒线、标志，设专人监护 必须有拆除申请报告 有砼强度报告 验收结果 堆放整齐，分类堆放 堆放整齐，不超高堆放 设警戒线、标志，设专人监护 有拆除申请报告 有砼强度报告书 放 模板堆放 6 支拆模拆模申请 板 砼强度报告 7 运输道路 走道垫板 宽度 警戒措施 满足使用荷载，两边设防护栏杆 满足使用要求，设栏杆 长4米，宽20CM，高5CM木板顺达到使用要求，材质好。 向铺设。 8 作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 按安全标准进行防护 设置可靠的隔离防护措施 有临边作业专项防护措施 有可靠的隔离防护措施 验收 签字 验 收 结 论 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。 技术负责人： 年 月 日
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