怀化医专《病理学与病理生理学》教案 编号
2010年下学期 授课教师 李晓阳 肝功能不全 课时 授课12月 时间 22日 教学课题 2 星期一 授课对象 09级临床医学专业 班级 1-4 教研室主任审核签名 舒筱灿 12月12月2412月2512月26月日 23日 日 日 日 星期星 期星 期星 期星期 二 三 四 五 5-8 17-23 13-16 9-12 1.掌握肝功能衰竭和肝性脑病的概念和发病机制。 2.熟悉肝性脑病的病因、诱因、分类与分期。 目的要求 3.了解肝性脑病的防治原则。 1.肝性脑病的概念。 教学重点2.肝性脑病的发病机制 及难点 3.肝性脑病的病因与诱因 教法与 讲授法，多媒体辅助教学，辅以临床病例及生活实际讨论。 学法 课型 理论课 教学手段 多媒体课件教学 教学 内容 1. 病因和功能、代谢变化 25min 与 2. 肝性脑病 50min 时间 3．肝肾综合征 25min 分配 1．何谓肝性脑病?其常见的病因及诱因有哪些? 复习 2．试述肝硬化并发上消化道出血诱发肝性脑病的机制 思考题 1.吴和平主编《临床病理生理学》第一版.第四军医大学出版社 2006年 2.吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第二版.湖南科学技术出版社，2004年 参考资料 3.王建枝等主编《病理生理学》 双语版 科学出版社 2006年 4.金惠铭 主编 《病理生理学》 第六版 人民卫生出版社 2005年 5.叶任高、陆再英主编.《内科学》.第六版.北京.人民卫生出版社 2004年 自评 本次课利用多媒体教学教学，从基础和临床角度提出问题，由浅入深分析问题，学生的学习兴趣较高。
第十章 肝功能不全
肝脏功能非常复杂而且重要，不仅在糖、脂类、蛋白质、维生素、激素等物质代谢中具有重要作用，而且还有分泌、合成、解毒及免疫等方面的功能。
肝功能衰竭（hepatic failure）是由于各种病因致肝细胞严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒及免疫等功能发生严重障碍而引起的临床综合征。
按病情经过可分为：①急性肝功能衰竭：起病急，进展快，有明显黄疸和出血倾向，很快进入昏迷状态。常见于重型病毒性肝炎、中毒性肝炎等。②慢性肝功能衰竭：病情进展缓慢，病程较长，往往在某些诱因（如上消化道出血、感染等）作用下病情突然加剧而进入昏迷状态。常见于肝硬化失代偿期和肝癌晚期。
肝功能衰竭对机体的影响是多方面的，主要临床表现为肝性脑病和肝性肾功能衰竭。
一、肝性脑病
肝性脑病（hepatic encephalopathy）是指肝功能衰竭所致的神经精神综合征。临床上常称之为肝性昏迷(hepatic coma)，但不太确切。因为肝性脑病患者在出现一系列神经精神症状之后才进入昏迷状态，某些患者神经精神症状可持续多年而不发生昏迷，故称为肝性脑病更为确切。 （一）病因、分类与分期
1.病因 肝性脑病常由严重肝脏疾病引起，以晚期肝硬化最常见，其次为急性重型病毒性肝炎。也可见于晚期肝癌、严重急性肝中毒及门-体静脉分流术后。 2.分类
(1)根据原因不同分：
1）内源性肝性脑病：多数由重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒等引起肝细胞广泛坏死发展而来。由于肝功能严重障碍，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即
进入体循环而引起肝性脑病。
2）外源性肝性脑病：多数由慢性肝脏疾患如门脉性肝硬化、血吸虫性肝硬化等发展而来。由于门脉高压有门-体静脉分流（即侧支循环），由肠道吸收入门脉系统的毒性物质绕过肝脏，未经解毒处理直接进入体循环而引起肝性脑病。
内源性与外源性肝性脑病的比较内源性病因诱因病程血氨重症肝炎、中毒等外源性肝硬化无急性发作常不升高多有慢性、反复发作常升高较好 预后不良，死亡率达80%(2)根据发生速度分： 1）急性肝性脑病：多见于重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒患者。起病急，患者迅速发生昏迷，此型相当于内源性肝性脑病。
2）慢性肝性脑病：多见于慢性肝硬化，起病缓，病程长，患者先有较长时间神经精神症状，而后才出现昏迷，此型相当于外源性肝性脑病。
3.分期 肝性脑病按病情轻重分为4期：
一期：轻微的神经精神症状，可表现出欣快、反应迟钝、睡眠规律改变，有轻度的扑翼样震颤。
二期：上述症状加重，表现出精神错乱、睡眠障碍、行为异常，经常出现扑翼样震颤。
三期：有明显的精神错乱、昏睡等症状。 四期：意识丧失，不能唤醒，即进入昏迷阶段。
上述分期没有截然的界限，而是病情由轻到重的逐渐演变过程。 （二）发病机制
肝性脑病发病机制尚不完全清楚，尸检尚未发现其脑内特异性的病理形态改变。目前认为，肝性脑病主要是由于脑组织的功能和代谢障碍所致。 1.氨中毒学说 临床观察证实，80%的肝性脑病患者有血氨升高，肝硬化患者在摄入高蛋白饮食或口服较多含氮物质后血氨升高，非离子型氨（NH3）为脂溶性，易于通过 血脑屏障和脑细胞膜，使脑细胞内氨浓度升高。极易诱发肝性脑病的各种临床表现，限制蛋白质饮食后，病情可见好转。说明血氨升高与肝性脑病有密切关系。
（1）血氨升高的原因：正常情况下，血氨浓度不超过59μmol/L，血氨的生成和清除处于动态平衡，若氨清除不足或生成过多，血氨水平就会升高。 1）氨清除不足：正常人体内生成的氨绝大部分要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，并经肾排出体外。通常每合成1mol的尿素能清除2mol的氨，同时消耗3mol的ATP。肝功能衰竭时，由于肝内酶系统受损，ATP供给不足，鸟氨酸循环发生障碍，尿素合成减少使氨清除不足。此外，已建立门-体侧支循环或门-体静脉分流术后的肝硬化病人，由于来自肠道的氨部分未经肝清除而直接进入体循环，引起血氨升高。 血氨清除减少A.鸟氨酸循环障碍氨+CO2鸟氨酸氨甲酰磷酸盐瓜氨酸尿素精氨酸B.门--体分流氨绕过肝脏酶琥珀酰精氨酸肝严重受损，底物, ATP , 酶活性
ureaNH3NormalmetabolismproteinNH3
NH3↑肝衰竭Blood NH3↑↑门-体分流urea×NH3proteinNH3 2）氨生成过多：血氨主要来源于肠道含氮物质的分解，小部分来自肾、肌肉及脑。正常人每天肠道产氨约4克，经门静脉入肝，通过鸟氨酸循环合成尿素而被解毒。肝功能障碍时有诸多因素使产氨增加：
肝功能衰竭
