欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗指南
(四川大学 华西医院 心内科 崔凯军 编 译)
欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗工作组：W.J.Remme 与K.Swedberg（联合主席）
慢性心力衰竭的诊断
心衰在总人群中的发病率约为0.4％－2％，随年龄增大而明显增多，由于目前年龄老化，心衰的发病率有所上升。与其它常见的心血管疾病不同，经过年龄调整后心衰死亡率正在增高。欧洲心血管协会成员国总人口已超过9亿，心衰人数至少超过1千万。如果其基本问题不能解决的话，心衰预后极差。心衰4年死亡率高达50％，严重心衰者1年死亡率可高达50％。
最近的研究显示，单独使用临床手段作出心衰诊断的准确性通常是不够的，特别在妇女、老年人和肥胖者更是如此，为了研究其流行病学，了解其预后，以及确定治疗心衰的最佳方案。首先应尽量减少和避免不肯定的诊断。
本指南的目的是为诊断和评价心衰，为流行病学调查和临床试验提供临床可行的标准。对医疗和社区工作人员强调了作出心衰诊断最基本的要求，同时也为心脏专科医师进一步了解心衰诊断的深层内容提供指导性建议。
描述心衰的术语
1． 急性与慢性心衰
慢性心衰是心衰的最常见形式，常急性加重。
急性心衰的名词常常用来专门描述急性心源性肺水肿。同时它也适用于心源性休克的描述，心源性休克表现为低血压、少尿和外周循环不良，常需要与肺水肿进行鉴别。因此建议用更精确的术语：急性肺水肿和心源性休克，而不用急性心衰来描述上述综合征。
2．收缩性／舒张性心衰
缺血性心脏病是工业化国家心衰的最常见原因，尽管舒张功能受损十分常见，但并非每人都存在舒张功能不全，大多数心衰患者都与左室收缩功能异常相关。
当存在心衰的症状及体征而静息时左室射血分数正常时可诊断为舒张性心衰。在年轻人，舒张功能不全为主的心衰相对少见，但在成年人中其比重增大。高血压、心肌肥厚和纤维化是导致舒张功能不全的主要原因。大多数心衰伴舒张功能不全的病人同时也存在着收缩功能受损。
2． 心衰中的其它描述性术语
右心衰和左心衰：分别是指全身或肺静脉充血导致的综合症状群。此术语并不必然意味着心室严重受损。高或低排心衰、前向和后向心衰、充血心性心衰、显性心衰、经治心衰等描述性术语偶尔使用，这些术语的临床实用性需进一步明确。 －．慢性心衰的定义
现存有很多慢性心衰的定义，它们仅描述了此综合征的几个而非全部特征，因此无一个可以令人满意。现在提出一个简单而客观的诊断标准是不可能的，原因在于还没有一个关于心肌或心室功能异常、血流、血压、心脏、三维或容积变化的准确值来可靠地识别心衰病人。因此，目前心衰的诊断主要依赖于从病史、体格检查和适当的检查作出的临床判断。
本指南认为：诊断心衰的必需条件是病人应该具有下列特征：心衰的症状，包括典型的静息或劳力性的呼吸困难或疲倦，踝部水肿以及静息时主要心功能异常的客观证据。（见表1）
表1心衰的定义： 所有病人应满足标准1和2
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1.心衰的症状（静息或运动时）和 2.休息时心功能异常的客观证据和 3．对心衰治疗的反应（对诊断存在疑问的病例） 尽管这些病人在接受利尿剂、洋地黄、ACEI类药物后肯定出现了症状和／或体征的改善，但上述治疗出现的反应本身并不足以作出诊断。应该认识到治疗可减轻病人的症状，从而混淆心衰、暂时性心衰的诊断。图1显示了心功能异常、心衰、治疗后的无症状心功能不全之间的区别：
图1无症状性心功能不全、有症状性心衰，暂时性心衰间的关系
运动诱发的通常因心肌缺血所致心室功能不全，可以导致心室充盈压的升高，心输出量的下降，产生心衰的症状如气短。但由于上述情况引起的心衰与因继发于慢性心室功能不全的心衰在治疗上存在着根本上的不同，因此若将上述病人归于慢性心衰并无临床价值。
二、心衰的病因
心衰绝不是最后的诊断，对所有病人都应考虑到对治疗有重大影响的其它疾病或恶化因素，诊断对治疗影响的程度以及得到的资料多少决定了对心衰原因进一步研究的程度。因此应尽可能详尽研究病因，找出可纠正的原因。
慢性心衰可以由心肌功能异常、心律失常、瓣膜异常或心包疾病引起。贫血、肾脏或甲状腺功能异常以及心脏抑制药物可以加重，较罕见的情况下直接造成心衰。急性肺水肿和心源性休克与慢性心衰间存在着相似的病因谱，但肺水肿罕见由心包疾病所致。心脏病学教课书更全面的列举了心衰的原因。在欧洲，继发于冠状动脉疾病的心肌功能异常通常源于心肌梗死，它是75岁以下心衰病人最常见的原因，常出现收缩功能的明显异常。在缺乏深入调查的老年病人中，心衰及其病因学的准确诊断，常受其它诊断的干扰而难以作出。高血压、心肌肥厚、细胞的丧失和纤维化是老年病人心衰的重要原因，而且更趋于以舒张功能异常为主要表现。心衰的病因学同样与家族起源，社会经济地位和地理位置有密切的关系。
识别潜在的可逆性恶化因素的重要性：快速或缓慢性心律失常或心肌缺血可以导致慢性心衰、肺水肿和休克，甚至可发生于心肌无明显的持久性功能异常者。心肌缺血、肺栓塞、感染、心律失常、药物副作用、肾功能异常或肾动脉狭窄以及水钠滞留或饮酒，可造成原有心功能异常者出现心衰的症状和体征或使其恶化。为了更好地治疗心衰，所以识别任何可逆性因素非常重要。
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机能整体性对心衰病人的重要性：多种疾病而不是单一疾病集于一身是老年人群的
普遍现象而非个别现象。因此恰当的诊断方法应包括心脏以外的问题。例如对前列腺肥大的病人使用强力的利尿剂会造成急性尿潴留。外周血管以及包括肺、肾等器官疾病都会对诊断及治疗选择有重要的影响，老年病人在接受心衰药物治疗时，易出现副作用，当治疗方式不恰当时更是如此。
三、与诊断相关的心衰症状的病理生理学
心衰症状的产生机制尚未完全明了，但毫无疑问肺水肿部分源于肺毛细血管压的升高，对慢性心衰病人动动时研究证实，肺毛细血管压和运动能力之间并非单一的关系，这个结果提示：要么肺毛细血管压的升高并非是劳力性呼吸困难的唯一因素，要么是目前测量肺毛细血管压的技术可能存在缺陷。肺弥散障碍，外周骨骼肌或呼吸肌的异常，心血管系统的去适应共同形成了气短的感觉。疲倦的原因则更不清楚，由于其定量困难而难以研究。外周水肿与右心压力相关性较差，毛细血管对体液及小蛋白的通透性增高及体力活动下降可能是其重要因素。尽管心功能的损害是心衰发展的关键，但是外周血流的改变特别是肾及骨骼肌血流的变化可能有重要的病理生理学意义。同样，一系列神经内分泌系统激活也是心衰的特征，特别是使用利尿剂治疗时。压力受体反射异常是神经内分泌功能异常与血管舒缩功能障碍间重要的环节。 四、临床实践中诊断心衰的可能方法
心衰诊断中的症状及体征
呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状。 但是鉴别上述症状，特别是在老年人、胖肥者和妇女中尤为困难。不同观察者对心功能不全患者有无症状的判断的一致性较低，至少在心肌梗塞后数天内如此。目前还没有一个标准的调查表用作心衰的诊断。在临床和流行病学研究中，可以使用的许多积分系统正在接受验证，目前还不能建议将其用于临床实践。
外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系统淤血的特征性体征，外周水肿和肝大并不特异，而颈静脉压力测定通常较为困难。在治疗效果良好的心衰病人即使是严重心衰，外周水肿常不存在。尽管绝大多数心脏病学家都认为心衰时颈静脉压升高，但非专业人员间的观察结果的重复性极低。而且很多病人即使是证实有心衰，甚至是严重心衰也确实不存在颈静脉压的升高。
心动过速并不是特异性指标，即使在严重心衰患者也可以不存在。因此专业人员应仔细地检查心衰的其它体征。心脏叩诊是检查心脏大小的非常简便的方法。心尖搏动常难以触到，而且也不是一个评价心脏扩大的精确方法。通常认为严重心衰病人常出现第三心音，但它不是心衰的特异性指标。尽管心脏专业人员在研究情况下判断第三心音的存在与否具有高度的一致性，但非专业人员的一致性低于50％，而且在临床实践中可能更低。肺部捻发音对心衰不特异，而且就此体征来讲观察者内部的差异很大。
当出现多种心衰体征时，如心尖搏动移位、指陷性水肿、静脉压升高以及肯定的第三心音，同时存在适当的症状时，可有一定把握作出心力衰竭的临床诊断。通过这种方式所得到的临床诊断相对特异，但敏感性较低，有可能漏诊一些可能从心衰治疗中获益的病人。仅根据临床特征作出的心衰诊断有如下的缺陷，即检查中存在着主观的成份，无法作直接持久的记录，难以使未与病人见面的其他人员确信诊断。
总之，症状及体征相当重要，它可提醒观察者注意心衰存在的可能。对临床怀疑的心衰者应考虑心力衰竭的症状及严重性的关系。一旦确立心衰的诊断，症状可用于判定心衰的严重程度，监测治疗的效果。目前广泛使用纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）来评价心功能。见表2。根据步行的距离，蹬楼的级梯对心功能作出评价。同时也可以用
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测定生活质量的问卷的得分评价。心功能状况NYHA I级病人必须有心功能异常的客观证据，有心衰症状的病史或正在接受心衰的治疗等满足心衰的基本定义。
表2纽约心脏病协会心功能分级 I级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸。 II级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低于日常活动的运动量即可引起症状。 IV级：无法进行体力活动,休息时即出现症状。 症状的严重性很大程度上取决于治疗的效果、病人的期望以及医生对症状的解释。轻度症状并不与心功能轻度异常相当。症状与心功能异常的严重程度以及症状与预后之间的相关性较差。
心衰诊断中的无创性手段
（l）心电图
心衰病人中心电图正常者罕见，如果心电图正常，需要对心衰的诊断作仔细的再评价。心电图是明确心脏节律的最根本手段。心衰病人的异常心电图常不能提示其特异的基本病因。Q波的存在提示心肌梗死，但若缺乏明确的病史则需要其它手段如超声心动图加以证实。
（2）胸部X线检查
X线片上心脏大小与左室功能相关性较差。急性心衰时常不出现心脏扩大，但有证据提示慢性心衰而心脏大小正常时，需仔细检查心衰的诊断正确与否。心脏扩大支持心衰的诊断，特别是存在上叶静脉扩张时，但后者与肺毛细血管嵌压相关性较差。仔细检查肺野，可以找出间质或肺水肿或胸膜渗出的证据，但观察者在对X线上肺淤血的证据的解释的一致性较低，而且单用胸部X线片难以可靠的区分心源性或肾源性肺淤血。胸片上的肺淤血与血流动力学状态间的相关性取决于血流动力学紊乱的时间和严重程度。
心脏轮廓的形状可以提示出瓣膜、心肌或心包钙化的等特殊诊断，心脏超声可以可靠地鉴别心脏扩大、心肌肥厚和心包积液。到目前为止用临床资料，即使结合心电图和胸片，。也难以精确评价心肌梗死后病人的左室射血分数。 X线片有助于排除可导致上述症状的肺部疾病。 （3）血液学及生化检查
贫血可加重已存在的心衰，血细胞比容升高提示呼吸困难可能由肺部疾病、紫绀型先天性心脏病或肺动脉畸形所致，测定血清尿素氮和肌酐对于因容量负荷增加而产生与心衰相同症状的肾衰的鉴别诊断以及之后的心衰治疗至关重要。未经治疗的心衰很少出现严重的电解质紊乱。电解质紊乱常见于使用利尿剂的病人。心衰患者出现低钠血症和肾功能不全提示预后不佳。当肝脏淤血时会出现肝脏酶的升高。
尿液分析对检查蛋白尿及尿糖非常有用，有助于提示临床工作人员注意潜在的肾脏问题或糖尿病，这些情况可以导致或使心衰复杂化。
由甲状腺功能亢进引起的心衰与快室率房颤有关，而且可能是老年甲状腺功能亢进者仅有的临床表现。
（4）肺功能
由于不能排除肺部疾病与心衰并存的可能，所以肺功能的测定有助于排除气短的肺源性原因，流行病学研究提示慢性阻塞性呼吸道疾病与缺血性心脏病间存在着强烈的相关性，而后者正是心衰的主要原因。
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心衰病人1秒峰呼气流速和用力呼气容量下降，但其程度与症状性慢性阻塞性气道疾病不同。当病人出现严重的气短和哮鸣，峰呼气流速＜200L／min时应考虑哮喘的诊断而不是急性肺水肿。
（5）心脏超声
为了更好地诊断心衰，应常规使用心脏超声，此方法安全、简单而且随手可用。利用心脏超声可以评价瓣膜、心腔结构、心室肥厚以及收缩和舒张功能等心脏完整功能参数。其对心室容积的测定、收缩功能和局部室壁运动异常的检出结果可靠。目前多普勒超声技术为有经验的操作者测定跨瓣压差和右室收缩压提供了定量化手段，如果三尖瓣关闭不全存在时，可经超声计算出肺动脉压而作出肺动脉高压的诊断。当病人经胸超声显像较差或有机械二尖瓣，或者为了更详细地了解心房、肺静脉以及二尖瓣时，可以使用经食管超声评价其结构和功能。由于射血分数依赖于二个不十分精确的容量测定，因而易于出现计算误差，导致重复性较低。心脏舒张功能超声检查十分复杂，还没有一个临床可行的，用多普勒超声诊断舒张性心衰的指南，这是一个令人感兴趣的研究领域。房颤的存在降低了上述检查的可靠性。
（6）心脏核素检查
心血池核素扫描为评价左和右室整体收缩功能以及心肌灌注提供了简单方法。利用核素技术可以评价左室舒张充盈早期相，但进一步了解左室舒张功能异常十分困难，显像技术可用于不能行心脏超声检查者。静息状态运动及运动后的心肌灌注显像可以用来评价缺血存在与否及其严重程度。其不利的是在评价瓣膜功能、心室肥厚方面无价值，其可利用性与超声相比受到较大的限制。其费用相对较高，对心室容积的测定重复性一般，而且病人接受射线的辐射。后者限制了核素显像在临床的应用。 （7）运动试验
运动生理、运动病理以及心电学工作小组最近公布了运动试验指南。运动耐量下降，其限制性症状为气短或疲倦，它符合心衰的特点，但不特异。因此在临床实践中，运动试验对于诊断心衰价值有限。在没有接受治疗的病人，若运动试验正常可排除心衰的诊断。在诊断明确的心衰病人，药物治疗和运动训练可以改善运动耐量，但罕见能使其恢复正常。在已明确诊断的病人中，运动耐量有助于评价其病情的严重性并监测其进展。功能贮备的准确评价需要病人熟悉设备及掌握必须的知识，观察者应具有必备的经验。有一些运动方案正在使用。
一些实验室已注意到，无肺部疾病的心衰患者运动时仅出现动脉氧分压的轻度下降，运动时氧饱和度的明显下降提示肺部疾病的存在。临床上，氧耗量的测定有助于明确运动试验是受限于心肺因素还是其它因素。目前特别在女性，缺乏关于心衰严重程度与峰运动氧耗量关系的资料。
心衰诊断中的有创方法
通常不需要有创的方法来确定慢性心衰的诊断，但它在明确病因方面却有一定的价值。心衰可以发生于静息时心输出量及心室充盈压正常的病人，至少在经治病人是如此。相反，在无症状的心功能异常者却会存在着静息时心输出量的下降和充盈压的升高。运动时心输出量的下降和肺毛细血管嵌压的升高可由可逆行心肌缺血所致，因而对心衰并不特异。但是最大运动时，血流动力学反应正常可以排除心衰是引起症状的原因。
无创方法来排除舒张功能异常可能是困难的，在某些病人它可通过直接测定心内的压力及容积来解决。直接测定心输出量和充盈压有助于在肺或肝脏疾病存在时支持或排除心衰的诊断。
当考虑扩张性心肌病的诊断时，冠脉造影有助于排除冠心病，对心衰伴有心肌缺血证据的病人考虑血管重建术时，也需进行冠脉造影。
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欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗指南
