贫血的实验室诊断
贫血的定义
外周血中单位容积内红细胞计数(RBC)、血红蛋白含量(Hb)或红细胞比容（Hct）低于正常下限。其中以血红蛋白含量最为重要。
贫血是一种症状，可以发生于多种疾病。
贫血的检查： 一、贫血的确定 RBC(×1012/L) Hb(g/L) Hct(L/L) 男性 <4.0~4.5 <120 <0.4 女性 <3.5~4.0 <110 <0.35 孕妇 <100 二、确定贫血的程度 程度 Hb值（g/L） 症状 轻度 91~正常值下限（120） 症状轻微 中度 61~90 活动后心悸、气促，需药物治疗 重度 31~60 休息时也有心悸、气促，需药物、输血 极重度 <30 常合并贫血性心脏病 三、确定贫血的类型 （1）按形态学分类
1. 按MCV、MCH、MCHC分类
平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容/红细胞数
MCV=HCT×103/(1012×RBC)（fL）正常参考值：80~90fL 平均红细胞血红蛋白量： 每升血液中血红蛋白量/红细胞数
MCH=Hgb/RBC（Pg）正常参考值：27~32Pg
平均红细胞血红蛋白浓度： 每升血液中血红蛋白量/血细胞比容
MCHC=Hgb/HCT（g/L）正常参考值：320~360g/L
可分成四类：
大细胞性贫血——巨幼细胞性贫血
正常细胞性贫血——急性失血性贫血、白血病 小细胞低色素性贫血——缺铁性贫血（IDA） 单纯小细胞性贫血——慢性感染性贫血
2. Bessman分型 即按MCV/RDW分型
平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容/红细胞数
MCV=HCT×103/(1012×RBC)（fL） 正常参考值：80~90fL RDW：红细胞容积分布宽度，反映外周血红细胞异质性的参数即红细胞大小均一程度。 可分成六类：
小细胞同质性贫血——轻度β-珠蛋白生成障碍性贫血 小细胞不同质性贫血——缺铁性贫血、重型地中海贫血 正细胞同质性贫血——急性失血性贫血 正细胞不同质性贫血——早期缺铁性贫血 大细胞同质性贫血——再生障碍性贫血 大细胞不同质性贫血——巨幼细胞性贫血
（2）按病因学分类
1. 红细胞生成减少：骨髓造血功能障碍、造血原料缺乏、骨髓抑制（感染）、骨髓替代（纤维化）
2. 红细胞破坏增加：内部——膜、酶、珠蛋白；外部——免疫、感染、DIC、铅中毒
3. 失血：急性失血、慢性溃疡、月经紊乱、血红蛋白尿
（3）按骨髓增生程度（仅适用于国内）
增生性贫血：缺铁贫、溶贫、巨幼贫（幼红细胞≥20%） 增生低下性贫血：再障、纯红再障（幼红细胞<10%）
（4）其它帮助诊断贫血类型的检查
网织红细胞计数：正常值： 百分比法 0.5~1.5% 绝对计数法（24~84）×109/L
意义：反映骨髓造血功能，观察疗效（治疗性实验），病情观察的指标 四、常见贫血的实验诊断 （1）缺铁性贫血：
血象——MCV、MCH、MCHC减小，RDW升高 骨髓象——有核细胞、红系细胞增生，幼红细胞较小 骨髓铁染色——胞内铁阳性率降低，是金规范 （2）巨幼细胞性贫血
血象——大卵圆形红细胞增多，中粒核分叶增加
骨髓象——出现各阶段巨幼红细胞，Howell-Jolly小体，嗜碱性点彩
五、贫血的诊断要点
贫血是综合性的，应找出贫血原因，才能进行合理有效治疗
实验室检查策略：血液检查是贫血诊断与鉴别诊断不可缺少的措施， 检查由简而繁——外周血象、网织红细胞、血红蛋白分析检查、红细胞脆性实验、特殊检查。
外周血象诊断举例：
红细胞小、染色浅、中央淡染区扩大——多提示缺铁性贫血 红细胞呈球形、染色深——遗传性球形红细胞增多症
红细胞大小不等、染色浅并有异形、靶形、和碎片者——多提示地中海贫血 红细胞形态正常——急性溶贫或骨髓造血功能障碍。
溶血性贫血的实验室诊断
一、定义：正常人骨髓具有6～8倍的代偿造血功能，当红细胞的破坏程度较轻，骨髓的代偿造血功能足以补偿其损耗时，可不发生贫血，称为代偿性溶血病。 如红细胞的生存时间缩短至15～20天以下，破坏速度超过骨髓的代偿造血能力时，才出现贫血，称为溶血性贫血。 二、分类：
（1）按发病机制分类:
1. 红细胞内在缺陷：膜缺陷——遗传性球形细胞增多症 珠蛋白异常——镰刀形细胞贫血症 酶缺陷——G6PD缺乏，导致蚕豆病
2. 红细胞外在因素：免疫——自身免疫、同种免疫 物理因素、感染、毒素
获得性膜异常——阵发性睡眠性血红蛋白尿症 （2）按发生部位分类
血管内溶血——RBC（红细胞）在血管内破坏，见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血
血管外溶血——RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏
原位溶血——幼红细胞未成熟就在骨髓中被破坏，又称红细胞无效性生成。
三、溶血的病生原理
（1）血红蛋白的代谢
血管内溶血——是红细胞在血管内直接溶解破坏，进入血浆的Hb与结合珠蛋白Hp结合并转运至肝脏清除。游离Hb超过Hp的清除速度时，形成高血红蛋白血症，可经肾小球重吸收。严重时则形成血红蛋白尿。肾小管上皮细胞吸收的过量Hb以含铁血黄素形式沉积在细胞内，脱落后形成含铁血黄素尿。严重溶血时，Hb分解产生的亚铁血红素被氧化、结合成为高铁血红素白蛋白。
血管外溶血——红细胞在单核-巨噬细胞系统中被吞噬或破坏，释出的Hb
被分解为铁、珠蛋白和卟啉，卟啉被转变为游离胆红素，导致血浆游离胆红素增高。
（2）红细胞的异常
形态改变、发生吞噬和自身凝集现象、形成海因小体（体外活体染色后，光镜下发现的1~2μm颗粒状折光小体。见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。）、红细胞渗透脆性增加----球形红细胞、红细胞寿命缩短。
（3）红细胞代偿性增生
溶血发生后——骨髓造血功能亢进，红细胞系代偿性增生。血液中的网织红细胞（未成熟的年轻红细胞）、甚至幼红细胞增加。
四、临床表现
急性：发热、畏寒，可出现Hb尿，肾功能改变
慢性：贫血、黄疸、脾肿大，免疫指标异常，胆红素代谢异常
五、实验室检查
（1）确定溶血的依据、确定溶血部位。 ①RBC破坏增多的依据
1. RBC寿命测定（最佳）正常值：25~32天。51Cr同位素标记，半衰
期<15天，说明有溶血存在。
2. 红细胞形态改变可见破碎的、球形、靶形、椭圆形等的红细胞。 3. 血清乳酸脱氢酶活性测定正常值：80U~250U/L，升高（>600U/L）
为RBC破坏指标。
②RBC分别在血管内、血管外被破坏的相应检测 血管内溶血 4. 血浆游离血红蛋白Hb测定 正常值：<50mg/L
5. 血清结合珠蛋白Hp测定正常值：0.7~1.5g/L，各种溶血时结合珠蛋白均可减低，以血管内溶血减低最为显著，增高则见于炎症、感染、组织坏死、恶性肿瘤、风湿性疾病、口服避孕药、类固醇激素治疗。
6. 血红蛋白尿测定血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离Hb
量超过1000mg/L时出现，正常值：阴性。
血管外溶血 7. 含铁血黄素尿实验 正常时：阴性。 8. 血浆高铁血红素白蛋白检测 正常时：阴性
9. 高胆红素血症尿胆原 血管外溶血时会增高
③RBC代偿性增生的依据 10. 血象观察 11. 网织红细胞计数（无特异性）正常：0.5~1.5%,绝对值（20~85）×109/L，溶贫时达5~25%甚至75%以上。
12. 骨髓象观察
（2）确定溶血性贫血的病因的检查
①红细胞膜缺陷所致溶血的检查：
1. RBC渗透脆性实验检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。
脆性增高——遗传性球形红细胞增多症 脆性减低——地中海贫血、缺铁性贫血
2. 自身溶血实验及其纠正实验 正常人红细胞经孵育48h后，溶血率很低<4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（<0.6%）。膜缺陷性溶贫时，溶血率升高，但可被纠正。
3. 酸化溶血实验（Ham实验）特异性高，是国内外公认的阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH确诊实验，利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血。
4. 蔗糖溶血实验 在低离子强度的蔗糖水溶液中，可促进补体与红细胞的结合，引发溶血。
②红细胞酶缺陷所致溶血的检查
5. 自身溶血实验及其纠正实验 先天性非球形细胞性溶血，由于红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，钠泵作用减弱，溶血增强。 属于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症：加入葡萄糖和ATP均可纠正 属于丙酮酸激酶缺陷症：加入葡萄糖不能纠正，加入ATP才可纠正。 6. 变性珠蛋白小体生成实验 7.高铁血红蛋白还原实验8. 氰化物-抗坏
溶血性贫血的实验室诊
