糖尿病的胰岛素治疗

糖尿病胰岛素的治疗

一、 胰岛素应用适应症 1、1型糖尿病 2、2型糖尿病

1）不宜使用口服降糖药物的患者 2）口服药物原发或继发失效 3）处于应激状态时 4）糖尿病急性并发症

5）糖尿病出现严重慢性并发症或合并症

6）老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁 3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 4、某些继发糖尿病

5、临床类似2型糖尿病但血液ICA或ADA阳性 6、临床暂时难以分型的糖尿病患者 二、 胰岛素使用原则

1、超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖 2、三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午

3、开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖 4、全日胰岛素剂量＞40U者一般不宜一次注射，应分次注射

5、长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量

6、调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖水平

7、调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量

8、每次增减胰岛素以2---6U为宜，3---5天调整一次 9、糖尿病使用胰岛素应个体化 10、尽量避免低血糖反应的发生

11、当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同的部位 三、 胰岛素治疗方案（一般需10----20d完成如下过程：1、初始剂量的选择2、餐前剂量分配3、剂量缓慢调整4、最终治疗量）。

正常人每日胰岛素分泌量为24----32U，空腹平均分泌h，进餐后分泌水平上升为基础值的8----10倍，高达h，因此将24U作为胰岛素的基础量，餐后作为追加量。需要胰岛素治疗的患者，开始必须用普通胰岛素，经反复调整满意后，为减少注射次数需配合NPH或PZI，正规胰岛素与N混合后，各自起作用，与P混合后剂量比例发生变化。（早餐前或夜间高血糖，胰岛素＞50U/d，应睡前加注少量胰岛素，有酮症者增加液体，必要时小剂量胰岛素维持静点）

1型 胰岛素强化治疗 糖尿病 常规治疗 补充疗法 2型 糖尿病 替代疗法 半替代疗法 1、起始剂量的估算：

早、晚两次R+N或R+P 口服药不变，早、晚或睡前一次N或P 停口服药改胰岛素从起始量开始 二甲双胍或阿卡波糖加R或替代基础上加口服药减少R用量 1）按体重：1型糖尿病：，2型糖尿病：）按生理需要量：24----32U/d（早10、午6、晚8） 3）按尿糖：根据24尿糖量，每2g给1U

4）按血糖：根据【（血糖（mg/dl）－100）×公斤体重×6÷2000】公式算得所需胰岛素的单位数，初始用其1/2----2/3，3----5d据血糖或尿糖调整 5）按经验：（见表） 空腹血糖尿糖 （mmol/L） ＞ 4+ 胰岛素用量 总量 28---30 早餐前 10---12 午餐前 8 晚餐前 —6 —8 8—10 2、补充疗法（口服抗糖尿病药物联合基础胰岛素）：起始胰岛素剂量为、10U/d或空腹血糖的mmol/L数，以后根据空腹血糖，3----5天调整一次用量。目标值：空腹血糖＜6mmol/L，HbAlc＜7%。适应于口服抗糖尿病药物治疗的2型糖尿病患者血糖未达标者

3、每日2---3次餐时超短效或短效胰岛素：起始剂量，三餐分配原则：全日量分三等份，午餐减2---4U加到早餐前。适应于新诊断的2型糖尿病或胰岛细胞尚有分泌功能的患者，其基础和空腹血糖接近正常，但餐后血糖高，而夜间和空腹血糖高者均不适宜。

4、每日多次餐时胰岛素与基础胰岛素联合：起始剂量（即基础胰岛素，为晚餐前长效胰岛素或睡前中效胰岛素或任何固定时间的长效胰岛素）或4---8U/次；三餐前的超短效或短效胰岛素为。适用于糖尿病病程长，胰岛细胞功能差，全天的基础、空腹、餐后血糖均高。

5、一日2次餐时和基础胰岛素联合：上述方案停用午餐前胰岛素： 1）午餐前胰岛素的一半加到早餐前，另一半改为长效胰岛素加到早餐前； 2）早或晚加用长效胰岛素8----10U或睡前（10pm）加中效胰岛素4----8U；

3）根据8次血糖使用30R或50R。适用于经治疗糖毒性消失，胰岛细胞功能有恢复血糖控制较理想的患者。 中性胰岛素的用法： 胰岛

早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 N（控制午餐后高血糖） 或N（控制黎明现象） N 和N N/R（预混） N/R N/R R N R R N N/R R R N R R N 素强化

治疗

早餐前 R全天量30---45% R全天量30---45% 午餐前 R 20---25% R 20---25% 晚餐前 R 25---30% 睡前 P或N 20---25% R+P（N）30—35%自混（R： P=2—3：1） R全天量30---45% R 20---25% R+P（N）30—35%预混（如诺 和灵30R） R+P（N） R+P（N） R R R+P（N）自混 R 2型糖尿病常见的R/P(N)方案

早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 R/P(N) R/P(N) R/P(N) R P（N） R/P(N) R R P（N） R R R P（N） R/P(N) R R/P(N) 注：R：短效胰岛素，P：长效胰岛素，N：中性胰岛素 四、 胰岛素剂量调整

1、胰岛素用量调整的原则：3---5d调整一次，每次增、减2---4U，一般不超过8U。 2、调整方法：

1）据尿糖：适用于年轻，病程短，肾糖阈正常的患者，可根据第一天三餐前的尿糖调整，一般每个（+）增补4U，2---3天调整一次，（-）可酌减胰岛素量。 2）据血糖（见表）： 空腹血糖＜L 减NPH 2---3U并进餐 原基础量减1---2U 维持原量 增餐前1U 增餐前2U 增餐前3U 增餐前4---6U 增餐前8---12U ①三餐前血糖正常，三餐后血糖高：可早、晚加餐时胰岛素2----6U；三餐前、后血糖都高：可早加餐时胰岛素2----6U，晚或睡前加基础胰岛素4----6U。 ②仅空腹血糖高，可晚或睡前加基础胰岛素4---6U

③餐后2h血糖高而餐前血糖低：可将餐前胰岛素由餐前15---30分钟提前到餐前45----60分钟注射或将餐时的食物的1/3留在两餐之间加餐。

④由动物胰岛素转向人胰岛素时剂量应减少15----20%甚至40----50%

五、 空腹血糖控制不理想的原因

1、全日胰岛素用量不足；2、夜晚基础量不足；

3、黎明现象（清晨3---5点血糖开始升高，持到上午9点）

4、Somogyi现象（1、餐后2h血糖正常，次晨高血糖；2、夜间自10点起，每隔2h测血糖一次，如＜5mmol/L有意义，应减晚餐前短效胰岛素） 六、 餐后血糖高

1、饮食、运动不当；2、餐前胰岛素不足；3、胰岛素不敏感，需加增敏剂 七、 停用胰岛素指征

1、空腹C—P＞L，餐后2h C—P＞L；2、全日胰岛素量＜30U；3、胰岛素用量＜； 4、应激因素消除；5、血糖控制理想；6、肥胖者体重下降。 八、 胰岛素副作用

1、低血糖；2、过敏；3、体重增加；4、皮下脂肪萎缩或肥厚；5、屈光不正；6、胰岛素性水肿； 7、胰岛素抵抗和高胰岛素血：与使用不纯胰岛素有关。 九、 血糖控制目标

1、HBAlc≤%（一般应在半年内完成，如3个月内不达标应联合用药） 2、空腹/餐前血糖：，最次＜ 3、餐后2h血糖：，最次＜

4、老年人可使血糖稍高于目标值L，以免发生低血糖 十、 胰岛素种类

时 效 超短效 餐时胰岛素 短效 种 类 赖脯胰岛素 门冬胰岛素 正规胰岛素 人胰岛素 半慢胰岛素 低精蛋白锌胰岛素（NPH） 中效 基础胰岛素 长效 人胰岛素（N） Lente 鱼精蛋白锌胰岛素（PZI） Ultralente 甘精胰岛素 地特胰岛素 诺和灵30R 预混 诺和灵50R 优必林70/30

30分 2—8 24 起效时间（h） 高峰时间（h） 持续时间（h） 10----15分 10----15分 2----4 3---4 3----4 2----3 2----3 1----2 2-----4 1----3 2-----6 3----7 6----12 7----12 14----20 8-----10 4----5 4----6 6----8 5----8 10----12 13----16 16-----17 16----18 24----36 20----24 24-----30 20----24 胰岛素制剂根据作用时间长短分类表

胰岛素种类 门冬胰岛素（诺和锐） 赖脯胰岛素（优泌乐） 正规胰岛素 普通胰岛素 短效胰岛素 重组人胰岛素 中性胰岛素 可溶性胰岛素 诺和灵R（笔芯、特充） 优泌林R（笔芯、特充） 甘舒霖R（笔芯） 低精蛋白锌胰岛素（动物） 诺和灵N（笔芯、特充） 中效胰岛素 重组人胰岛素 优泌林N（笔芯、特充） 甘舒霖N（笔芯） 万苏林N 长效胰岛素 超长效胰岛素 精蛋白锌胰岛素（动物） 甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平） 诺和灵30R 诺和灵50R 预混胰岛素 优泌林70/30 诺和锐30特充（含超短效的门冬胰岛素和与精蛋白结合的结晶门冬胰岛素的双相混合物） 十一、 调整胰岛素剂量时应注意： 1、切忌操之过急

2、以段尿糖调整剂量时要等尿糖变化呈一定规律时再调整

3、单独使用短效胰岛素不易使血糖控制理想，当胰岛素≥24U/d时应配合N或P或换预混胰岛素或配口服药 4、长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者，经胰岛素治疗后自身胰岛功能有一定恢复，此时应及时逐步减少胰岛素用量，以免发生低血糖

5、有两次以上的低血糖发作，但血糖、尿糖高，多见于无症状的自主神经病变患者，应避免单独大剂量使用胰岛素

6、正常人血浆胰岛素水平为5---20mu/L，餐后50----100mu/L，静滴5---6U可使血浆胰岛素水平达20mu/L

早餐前～1h皮下注射,若每日用量超过40u ,则要分2次注射,早餐4～12h 18～24h 前注射日剂量的2/3 ,晚餐前注射日剂量的1/3 3～4h 12～20h 24～26h 早餐前～1h皮下注射 22h 1～3h 8h 起效时间 达峰时维持时备注 间 间 3～5h 用药10min内应进食 超短效胰岛素 10～20min 1～3h 餐前30min皮下注射，紧急时静脉输注（仅限于普通胰岛素）