膝痹(膝关节骨性关节炎OA)中医诊疗方案 膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病,是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛,僵硬,活动受限,活动时可有摩擦响声为特征,属中医“膝痹病”范畴。
一、中西医病名
中医病名:膝痹病(TCD编码:BNV090)
西医病名:膝关节骨性关节炎(ICD-10编码:M17.901)
二、诊断
(一)疾病诊断
参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)。 1、临床表现
膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。 2、影像学检查
X线检查:骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位。
3、实验室检查
血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性
4、具体诊断标准 序号 ① ② 条 件 近1个月内反复膝关节疼痛 X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 ③ ④ ⑤ ⑥ 关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000个/ml 中老年患者(≥40岁) 晨僵≤3 min 活动时有骨摩擦音(感) 综合临床、实验室及X线检查,符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条,可
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诊断膝关节骨性关节炎。
5、骨性关节炎的分级
根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级: 分 级 0 级 I 级 II 级 III 级 IV级 正常 关节间隙可疑变窄,可能有骨赘 有明显的骨赘,关节间隙轻度变窄 中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨质轻度硬化改变,范围较小 大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形 (二)疾病分期
根据临床与放射学结合,可分为以下三期:
早期:症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可。X线表现(0~I级)。
中期:疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳。X线表现(II~III级)。
晚期:疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。X线表现(IV级)。
(三)证候诊断 1、风寒湿痹证
肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。
2、风湿热痹证
起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征。可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。舌质红,苔黄,脉滑数。
3、瘀血闭阻证
肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩。 4、肝肾亏虚证
膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。 (四)鉴别诊断
放 射 学 改 变 - 2 -
1、类风湿关节炎:两者都累及膝关节等,然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出,且关节肿痛,滑膜炎症远较骨性关节炎明显,很少出现Heberden结节,且类风湿因子阳性,血沉增快。
2、银屑病关节炎:可累及膝关节,但X线表现与骨性关节炎不同。患者皮肤有银屑病皮疹。
3、假性痛风:为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节(其中以膝受累多见)的肿痛,X线表示关节软骨面有钙化线,关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨性关节鉴别。
4、膝关节骨内囊肿:这是以软骨下X线透亮区,出现骨内囊腔变为特征。这种病损好发于中年人,临床症状轻微,无损伤病史,X线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变,往往孤立性,囊腔边缘清晰,病损边缘有硬化骨,特别是在关节非负重区更为明显。病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构,腔内含有白色或黄色胶状物质,边缘有纤维组织衬垫所包裹。骨内囊肿的特点,包括囊腔好发在关节的非负重区,囊腔往往单发,病灶范围较大,相对症状较轻,具有较正常的关节活动等,可与退行性骨关节病相鉴别。
三、中医治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂 1、风寒湿痹证
治则:祛寒散寒、除湿止痛。 代表方剂:防己黄芪汤加减。
方药: 防己6g 黄芪15g 防风12g 羌活12g
独活12g 桂枝9g 秦艽9g 当归12g 川芎12g 木香6g 甘草6g。
中成药:可酌情使用追风透骨胶囊等。 2、风湿热痹证
治则:清热疏风,通络止痛。 代表方剂:大秦艽汤加减。
方药: 秦艽15g 羌活12g 当归12g 甘草6g
防风9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g 石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g 黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g
3、瘀血闭阻证
治则:活血化淤、舒筋止痛。
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代表方剂:身痛逐瘀汤加减。
方药: 桃仁10g 红花6g 当归10g 五灵脂9g
地龙9g 川芎9g 没药6g 香附12g 羌活12g 秦艽20g 牛膝9g 甘草3g.
4、肝肾亏虚证
治则:滋补肝肾、强壮筋骨。 代表方剂:肾气丸加减。
方药: 熟地30 g 山萸肉15 山药15 泽泻10
仙灵脾15g 骨碎补15g 土茯苓30g 川牛膝15g 炒莱菔子12g 秦艽10g 白芍10g 鸡血藤15g 鹿含草15 g 全蝎粉1 g(冲) 蜈蚣粉1 g(冲) 、
中成药:可酌情使用六味地黄丸、骨刺胶囊、仙灵骨葆胶囊等。 (二)手法治疗
体位:患者先取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。
(1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(腘绳肌)、小腿后侧约2分钟。 (2)推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。
体位:患者仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。
(3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。 (4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴,每穴操作约40秒。 体位:患者仰卧,下肢伸直放松,移去垫枕。
(5)推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔的推动数次,再将髌骨推至极限位,维持2-3秒,反复3次。
(6)膝关节拔伸牵引: 治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒,力量以有膝关节牵开感为度,反复5次;然后,以同法作持续牵引约30秒(如有助手,可由助手固定大腿远端,再行上述操作)。
(7)被动屈伸,收展髋关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次;被动屈伸膝关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次。
手法:滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。
实施方案:其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)为基本手法;关节活动受限者加手法(7);有明显关节肿胀疼痛者去手法(5),并降低手法强度。
实施手法前可用按摩油剂或膏(如青鹏软膏)涂抹患处,增加消肿止痛的作用。 手法剂量:手法力量要求均匀柔和,患者舒适耐受为度。 每次治疗约20分钟,每周2次,三周为一疗程。
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(三)中药外用
根据病情在膝部疼痛部位贴敷云南白药膏、消痛贴膏等膏药。同时可以用科室自制“活血散”、 止痛消炎软膏等中药膏剂外敷疼痛部位治疗。 (四)中药熏洗疗法
按病人辨证分型加减不同方药,具体参考辨证论治。 [基本处方] 川芎15g 艾叶10g 牛膝30g 羌活12g
独活12g 桂枝18g 桑枝25g 伸筋草30g 透骨草30g 枳壳9g 海桐皮30g
[方法]将诸药置于盆中,加水1500~2000ml煎沸20~30分钟,将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右,并在膝关节处盖上毛巾,熏蒸10~15分钟(注意防止烫伤),待药液温度在60℃左右时,将患膝放入盆中浸洗,边洗边按摩膝关节,并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次,每日1剂,10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床(坐式)等设备进行治疗。
(五)其他疗法
根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。 (六)运动疗法
运动治疗:以轻微的肌肉活动为主。包括肌力训练和关节活动度训练。当患者关节发炎、肿胀时,为了避免关节挛缩,可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节,比较不会引起肌肉痉挛,对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时2~3分钟的肌肉等长收缩练习,以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能,而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。医生必须仔细观察患者的耐受性,控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时,就意味着运动过度,在下次治疗时必须减少运动强度。
1)股四头肌等长收缩功能锻炼:直腿抬高(约30度),用力将腿伸直,尽可能坚持,双腿交替进行。每次15~20分钟,每天3~5次。
2)提踵[zhǒng]训练:扶墙站立,脚跟抬起,脚尖站立,坚持20~30秒,双腿交替进行。每次10~15分钟,每天3~5次。
3)抱膝锻炼:仰卧位,将一侧膝关节屈曲,尽量贴向胸部,用双手将膝关节固定15~30秒,然后逐渐伸直。两腿交替进行。重复进行30~50次,每天3次。
4)坐位伸膝:坐在椅子上,逐渐将一条腿的膝关节伸直,并保持直腿姿势,双腿交替进行。重复练习30~50次,每天3次。
5)跪压法:跪坐床上,自行向后跪压以增加屈膝角度,感觉小腿稍有麻胀感为止。每
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(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案
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