小儿急救——儿科常规机械通气应用及特点
【概述】
机械通气是使用专门的机械装置，模拟人呼吸系统生理功能，向患者提供通气支持的治疗方法，又称人工通气。临床最初使用铁肺，上世纪50年代，呼吸机逐渐取代了笨重的铁肺，并成功地挽救了许多呼吸衰竭的脊髓灰质炎患者的生命。随着呼吸机性能不断提高，通气技术不断完善，呼吸机已广泛用于临床，成为危重病监护病房最基本的治疗方法之一。
肺泡通气的动力是肺泡和气道口的压力差，按产生这一压差的机械原理不同，呼吸机可分为负压呼吸机和正压呼吸机两大类，目前临床主要用后一类。正压呼吸机的作用是在气道口施加正压，将气体送入肺内，产生吸气，撤去正压，肺内气体排出，产生呼气。按呼吸机与气道口界面的不同可分为有创通气和无创通气，前者指对患者实施气管插管或气管切开后接入呼吸机，后者指通过面罩、鼻罩、头罩等装置接入呼吸机。高频通气是工作原理不同的另一类呼吸机，其特点是通气频率大大高于正常呼吸频率，而潮气量很低，甚至小于病人气道的解剖死腔。
【适应证】
儿科危重病儿中，约有半数需进行机械通气治疗。最常
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见的疾病有毛细支气管炎、肺炎、上呼吸道梗阻、中枢神经系统疾病。总的病死率5%-7%，有心脏病、脓毒症及呼吸窘迫综合征患儿病死率较高。平均机械通气时间为5天。
各种原因引起的呼吸衰竭发展到一定程度，都可以进行机械通气治疗，应结合临床情况与血气分析的结果来确定是否该使用呼吸机。
1. 肺通气不足:(1)呼吸暂停。(2)儿童
新
生
儿
PaCO2>7.3-8.0kPa(55-60mmHg),?
PaCO2>8.0-8.6kPa(60-65mmHg)(原来无高碳酸血症)。(3)急性通气不足：PaCO2?迅速升高>0.7kPa(5mmHg)/小时;肺活量<15ml/kg;死腔容积/潮气容积>0.6。
2. 低氧血症：(1))吸入氧浓度(FiO2)≥0.6，仍发绀。(2)FiO2=1.0?，?新生儿PaO2<5.3-6.7kPa(40-50mmHg),儿童PaO2<6.7-8.0kPa(50-60mmHg)。(3)氧合功能不良
:FiO2=1.0,
肺
泡
动
脉
氧
分
压
差
(AaDO2)>40kPa(300mmHg);肺内分流量>15-20%。 3. 其他:(1)用于控制呼吸,如在颅内压升高，循环功能不良或急性感染性多发性神经根炎呼吸肌麻痹时。(2)用于减少呼吸能量消耗,如在慢性呼吸衰竭或循环功能不良时。
【禁忌证】
机械通气治疗没有绝对禁忌证，但在某些疾病，未经特殊处理使用呼吸机可能加重病情，甚至失去抢救机会。
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1. 气胸 特别是张力性气胸,应在胸腔闭式引流的条件下使用正压通气,并尽可能减少通气压力。
2. 肺大泡 机械通气可使肺大泡破裂,造成气胸。有肺大泡的呼吸衰竭患儿,应适当减少通气正压,加强监测,以便及早发现气胸,并做好胸腔引流准备。
3. 咯血或误吸引起的窒息性呼吸衰竭 对于此类患儿应首先应清理呼吸道,?尽量吸出凝血块或异物,再使用呼吸机。否则,一方面无法进行有效的机械通气,?另一方面正压通气可将气道内的血块或其它堵塞物推至更深的气道内,造成肺不张,加重患儿病情。
【常用机械通气】 （一） 常频机械通气
是呼吸频率低于60次/分的正压机械通气，可以是有创通气，也可以是无创通气。本节主要介绍有创通气。
1. 呼吸机 根据吸气与呼气切换的方式不同，将呼吸机分为三种：(1)定压型：预先调定输出气峰压值，?机器送气时气道内压力逐渐升高，到达预定值后转为呼气。(2)定容型：预先调定输出潮气量，?当机器把预定的气量送入肺内后转为呼气。(3)定时型：预先调吸气及呼气时间，?在预定的时间内将气体送入肺内后转为呼气。
2. 模式 根据呼吸机对患者呼吸支持的强弱程度不同，在功能上机械通气可分为两种基本类型，即控制通气和辅助通
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气。前者是指病人的呼吸完全由呼吸机控制，潮气量、呼吸频率等均由医生预先设定。后者是指患者有自主呼吸，呼吸的频率由病人控制，病人吸气时，机器同步地给予一定的压力或容量支持，从而起到帮助患儿呼吸的作用。
（1）辅助/控制通气（A/C） 是最常用的容量切换通气模式。医生预定呼吸机频率和潮气量，但患者能触发呼吸机额外送气。触发敏感度根据呼吸机管道内压力或流量的改变（患者自主呼吸引起）而定。当患者自主呼吸较强，呼吸频率高于预设通气频率，实际辅助通气。当患者自主呼吸较弱，不能触发呼吸机送气，则呼吸机完全按预设条件运转，确保基本通气量，患者无窒息风险，实际成为控制通气。
（2）同步间歇指令通气（SIMV） 也是常用的容量切换模式，与A/C有相似之处，需预设潮气量和呼吸频率。不同之处在于两次机械通气之间允许患者自主呼吸。在机械通气的触发窗内，患者的自主吸气可引起呼吸机同步送气。这种同步送气功能避免了人机对抗。在触发窗末，仍无患者自主吸气，则呼吸机按预设潮气量自动送气。SIMV的优点是在保证最低通气要求的同时，使患者的呼吸肌收到一定锻炼，有利于逐步撤离呼吸机。潜在的风险是呼吸机预设频率过低时，可增加患者呼吸功，易致呼吸肌疲劳、加重呼吸衰竭，反而不利于逐步撤离呼吸机。
（3）压力控制通气（PCV） 特点是在吸气相内保持预
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先调定的恒压不变，需预先调定吸气时间，主要优点是可避免气道内高压,减少气压伤。当患者使用A/C或SIMV通气模式不能获得足够的氧合或通气时，可选用PCV。缺点是当患儿气道阻力或肺的顺应性改变时,进入肺内的潮气量也发生相应的变化。因此，应根据病情变化及时调节呼吸机输出气压值。
（4）压力支持通气（PSV） 属于辅助通气，患者自主呼吸时，每一吸气相都可得到呼吸机的压力支持。有助于患者克服气管插管阻力，减少呼吸功，在恢复期较易撤离呼吸机。PSV可单独使用，也可与其他通气模式合用。如PSV+SIMV，在指令通气间，自主呼吸时得到压力辅助。PSV是流速切换，即在恒压支持下,当呼吸机输出气体的流速下降为峰流速的1/4时,转为呼气相。若管道有漏气,妨碍气体流速值下降时，会影响正常的呼吸切换，对患者产生不利影响。虽然，经过一定时间(?如3秒钟)呼吸机会自动切换为呼气相,不会对患者造成严重伤害，对此风险也应引起注意。
（5）呼吸道持续正压（CPAP） 在整个呼吸周期中气道内始终保持一定正压。可以理解为呼吸频率为0的机械通气，这种模式要求患者必须有自主呼吸。CPAP可防止小气道和部分肺泡过早闭合,减少了肺内分流。正压可防止功能残气量减少，对改善肺的顺应性、维持正常的换气功能有重要作用。CPAP治疗时，因肺换气功能改善，可降低吸入氧浓度，避
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