2020疫情防控师生员工健康监测卡

附件1 师生员工健康监测卡

班级 （部门） 姓名 性别 联系方式 1月1日后 省外（包括境外）旅居史（包括家属） 与确诊病例和疑似病例接触史 病史 药物过敏史 体温 有无发热（≥37.3℃）、乏力、（℃） 干咳等症状？若无，填“无”；若有特殊情况，详细说明。 个人身体状况 家庭成员身体状况 有无发热（≥37.3℃）、乏力、干咳等症状？若无，填“无”；若有特殊情况，详细说明。 日期 3月24日 3月25日 3月26日 3月27日 3月28日 3月29日 3月30日 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 以此类推 注：1.返校前居家期间，可用电子版记录，也可按此表格式画好表格进行记录；电子文本返校前一天输出打印；返校当天上交纸制表格。

2.每天如实填写，教职工及家长需在表格下方签名确认。 ．．3、此表填写时间从3月1日开始直至开学。

承诺书 我确认表格中的所填写的每一项内容均真实有效，不存在瞒报、谎报、漏报的问题。 教职工或学生和家长（学生监护人）签名： 提交日期：2020年 月 日