第五章 中药药事管理(80分)
评价指标 5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构使用的中药。（2分） 5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（18分） 5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、中药煎药室。 5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 中药房距各种污染源较近，扣0.5分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。 中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣1分；中成药调剂室面积低于40平方米，扣1分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 查阅评审周期人事档案及相关证明材料，并实地考查。 5.2.6中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取 专业资料
评价方法 查阅评审周期相关资料，并实地考查。 评分细则 未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。 分值 2 3 查阅相关资料，并实地考查。 每少1个部门（组），扣0.3分。 2 3 设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。 不符合要求，不得分。 不符合要求，每人扣1分。 2 1 2 查阅评审周期人事档案及相关证明资料。 查阅评审周期人事档案及相关证明资料。 3 得相应资格的人员。 5.2.8有以中药容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。 5.3医院中药饮片管理规，★5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关采购、验收、储存、养护、规定，供应商资质齐全；供应中药饮片质量合格；医调剂、煎煮符合要求。（32分） 5.3.2中药饮片验收管理制度健全，落实到位，记录完整。 5.3.3中药饮片储存管理规，有保证质量的管理制度和设施，并定期养护。 院定期对供应商进行评估。 查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等），并实地考查。 查阅评审周期相关资料和进查阅审查评审周期相关资料。 无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分；未提供原始资料，或计划落实不到位，扣0.5分。 无中药采购制度，或供应商资质不符合要求，或有伪药及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1分；对供应商评估记录不完整，扣1分。 无制度，或无记录，不得分；制度不完3 3 2 货质量验收记录或入库清单。 善，扣2分；记录不完整，扣2分。 查阅相关资料，并实地考查。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等 现象，或无储存管理规、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。 无毒性中药饮片，不得分；未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，3 5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合的相关法律法规。 查阅相关资料，实地考查，并抽查10毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。 扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每扣0.2分。 5.3.5有中药饮片处方调剂制度和操作规，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以。 5.3.6有缩短等候取药时间的措施，并落实到位。 查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片20剂。 查阅相关资料，实地考查，并追踪3名患者取药过程。 无饮片调剂制度和操作规，不得分；未按规定审核，或无复核签字，每处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。 无措施，不得分；措施不到位，每发现一处扣0.5分。 2 5 2 专业资料
5.3.7有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 5.3.8煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。 5.3.9煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 5.3.10煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 5.3.11煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 5.3.12能提供中药饮片急煎服务。 5.4加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。（12分） ★5.4.2有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。 5.4.1中药饮片处方用名和调剂给付符合要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无工作制度和相关设备的标准化操作程序，或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设备设施和辅助用具配备不完善，扣0.5分。 查阅评审周期相关资料，并实地考查。 未定期消毒、无清洁规程，或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1 分。 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。 查阅评审周期相关资料，实地考查，并抽查10中药饮片处方的煎药全过程。 无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1 分。 3 1 3 2 4 实地考查，并抽查非工作时间急煎中药情况。 查阅评审周期相关资料，实地考查，并抽查10中药饮片处方。 查阅评审周期相关资料，并实地核查。 不能提供急煎服务，或急煎不能在2小时完成，不得分。 中药饮片调剂给付不符合规定，每每种扣0.3分。 未制定中药饮片处方点评工作制度，不得分；无点评记录，扣1分；记录不完整，扣0.5分。 1 22 22 专业资料
5.4.3门急诊中药饮片处方的抽查率应不少于中药饮片总处方量的0.5％，每月点评处方绝对数不少于100；病房（区）的抽查率（按出院病历数计）不少于5%，每月点评出院病历绝对数应不少于30份。 门急诊中药饮片处方的抽查率<中药饮片总处方量的0.5％，或每月点评处方绝对数<100，扣1分；病房（区）中药饮片处方抽查率（按出院病历数计）<5%，或每月点评出院病历绝对数<30份，扣1分；核查结果不符合，扣0.5分。 2 25.4.4医师开具的中药饮片处方（医嘱）容规完整，药名书写正确，脚注明确，“双签字”落实到位。 查阅评审周期相关资料，随机抽查某日中药饮片处方50、住院病历10份。 中药饮片处方（医嘱）容不规，扣0.5分；药名书写不正确，每扣0.5分；脚注不明确，或没有标注，每扣0.5分；双签字要求落实不到位，每扣0.5分。 点评结果未公示，扣1分；未纳入绩效考核，扣1分；干预和改进措施不到位，扣1分。 定，不得分；配制记录不完善，扣1分。 2 2 4 45.4.5定期总结中药饮片处方点评结果，将点评结果纳入绩效考核，实行奖惩管理，对不合理使用中药饮片的行为有干预措施，并落实到位。 5.5加强医疗机构中药制剂管理。（3分） 5.5.1医疗机构中药制剂配制管理规，委托加工的制剂符合相关规定。 5.5.2医疗机构中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。 5.6积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。（3分） 5.6.2积极挖掘整理特色中药疗法，并推广使用。 5.6.1开展2项及以上中药个体化用药加工服务（接受患者委托，按医师处方制作丸、散、膏、胶囊等剂型的服务）。 查阅评审周期相关资料，随机抽查3个月绩效及年奖惩情况。 查阅相关资料，并实地考查。 无制剂配制记录，或委托加工不符合规查阅相关资料。 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。 1 查阅相关资料，并实地考查。 设备不齐全，或能力不具备，不得分；未提供加工服务，扣1分；服务人次未逐年增加，扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.3分。 未挖掘整理特色中药疗法，不得分；未推广使用，酌情扣分；缺少有效证据的原始资料，扣0.3分。 1 2 5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理 专业资料
5.7.1医院配备1名以上专职临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 查阅相关资料，并实地考查。 未配备临床药师，不得分；药师未参加临床药物治疗工作，扣0.5分；未开展3 用药。（10分） 咨询工作，扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.3分。 5.7.2定期开展中药处方评价工作，规处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。 查阅评审周期相关资料，随机处方50，住院病历10份。 未定期开展中药处方点评工作，不得分；续出现相同问题3次以上），扣1分；处方（医嘱）不合格，或用药不合理，每份扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣0.3分。 5.7.3有中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 查阅评审周期相关资料，随机抽查3份归档病历。 查看评审周期相关资料，实地访谈3名候药患者 无制度，或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 未开展宣传与教育，不得分；人员不知晓，每人扣0.5分；缺少有效证据的原始资料，扣1分。 2 2 抽取中成药（含中药注射剂）点评问题无改进措施，或措施未落实（连3
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二级中医医院评审标准实施细则(2024年版)
