落实，不断提高中医病案首页书写质量。 3.4.6病历书写符合《中医病历书写基本规》。入院记录四诊资料完整；首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。 抽查评审周期10份归档病历。 未执行，不得分；不符合《中医病历书写规》，每份病历扣1分；四诊资料不完整，每份病历扣1分；理法方药不一致，每份病历扣1分；有中药饮片处方，无医嘱，或无费用发生，每份病历扣1分；发现病历有复制、拷贝现象，每份扣1分；病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用，但病程中无具体记载（如部位、穴位等），或无医嘱，或无费用发生，每份病历扣0.5分。 3.4.7上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。 抽查评审周期10份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，或有但对病情无指导作用，每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，或讲解容缺少指导，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分；无中医药容，每份病历扣0.5分；有复制、拷贝现象，每份扣0.5分。 3.4.8临床诊疗行为规，辨证使用中成药（含中药注射制剂、医院中药制剂），合理检查、合理诊治。 3.4.9中医优势病种出院人数（前3位的优势病查阅评审周期相关资料，种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增加。 专业资料
10 5 抽查评审周期10份归档病历。 未遵循诊疗规，或用药不合理，或重复用药，或中医医疗技术重复使用，或技术不合理应用，或有医嘱但病程中无相应记载，每份病历扣0.5分。 逐年下降，不得分；未增加，酌情扣分（至少扣1分）。 3 5 并抽查核实。 3.5积极采用中医药方慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。（12分） 3.5.1承担区域常见病、多发病、慢性病诊疗，病、多发病、慢性病的临床疗效。 3.5.2承担区域急危重症患者抢救。 3.5.3开展疑难复杂疾病向上级医疗机构转诊服务、慢性疾病向基层医疗机构转诊服务，建立双向转诊机制。 查阅评审周期相关资料，医院提供评审周期出院患未提供出院患者疾病谱，不得分；未承担区域常见病、多发病、慢性病诊治，扣1分。 3 法，提高常见病、多发病、不断提高应用中医药及中医医疗技术治疗常见者疾病谱（顺位前30位）。 扣2分；未提供有效证据的原始资料，查阅评审周期相关资料，随机抽查急危重症、疑难复杂疾病的归档病历3各份。 未建立机制，不得分；未开展疑难复杂疾病向上转诊，扣1分；未开展慢性疾病向基层医疗机构转诊，扣1分。 科室未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医容，或中医容无指导作用，每例扣1分。 未开展康复服务，不得分；未体现中医特色，不得分；缺少原始资料，扣1分；病历容不符合，每份扣1分。 技术操作不规，扣1分；缺少有效证据的支撑资料，扣1分。 查阅评审周期相关资料。 未开展中医康复技术的推广，或未开展培训、训练指导，不得分；未与基层医疗机构建立双向转诊机制，扣2分；有机制，但未实现转诊，扣1分；缺少有效证据支撑资料，扣0.5分。 查阅相关资料，并实地考查。 未建立工作制度，不得分；路径管理工作体系（包括路径管理委员会、路径指导评价小组、路径实施小组）不健全，扣2分；路径管理无具体负责部门，抽查2个临床科室4份讨论病例。 未承担区域急危重症抢救，不得分。 2 2 3.5.4及时开展病例讨论，提高中医诊治水平。 查阅评审周期相关资料，5 3.6加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。（10分） 3.6.1为慢性病患者、康复期患者、老年病患者等提供有中医特色的康复服务。 3.6.2结合本院实际，制定中医特色康复的服务规及技术操作规。 3.6.3推广适宜的中医康复技术，普及中医康复知识；培训、指导基层医疗机构开展中医特色康复；建立与基层医疗机构双向转诊机制，并取得成效。 查阅评审周期相关资料，实地考查，并随机抽查3份运行或归挡病历。 4 查阅评审周期相关资料。 服务规未结合本院实际情况，不得分；3 3 3.7开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。（ 15分） 专业资料
3.7.1建立临床路径管理工作制度，成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。 3 扣2分；未成立临床路径的指导评价小组，或实施小组，扣1分；缺少有效证据支撑资料，扣0.5分。 3.7.2医院有综合考虑医疗服务质量安全、基本多发病、慢性病临床路径和中医优势病种中医临床路径管理工作。开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少2个，或医院实行中医临床路径管理的病种数≥20种，逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接。 3.7.3开展医务人员临床路径方案的培训。医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 查阅相关资料，并现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。 抽查2份运行或归档病历。 3.7.5定期开展临床路径实施过程和效果评价，有关键环节质量控制保障，提出完善和改进路径标准的建议，不断扩大临床路径覆盖面。 查阅评审周期相关资料，随机抽查2个临床科室未开展培训，扣1分；科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣1分；其他医师未掌握，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。 扣0.5分；无临床路径表单，每份病历扣0.5分。 未对临床路径的实施过程、效果评价，或无评价结果、质控记录、工作总结，生变异和退出临床路径管理病例的监控、分析记录，扣2分；监控不到位，或对发现问题无改进措施，扣1分；措施未落实，扣0.5分。 3.8合理配置、应用中医诊疗设备。（5分） 查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1 专业资料
查阅相关资料，并随机从路径管理的科室清单中抽未开展中医临床路径管理，不得分；病种数不符合要求，扣3分；未制定中医临床路径实施方案，扣3分；方案5 系统衔接，扣2分；未提供有效证据支撑资料，扣1分。 医疗需求等因素制定的临床路径，开展常见病、医院提供的实行中医临床查2个科室的相关资料。 未落实，扣2分；路径未与电子病历 2 3.7.4临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查2个科室，每个科室未执行临床路径或诊疗方案，每份病历 2 （至少含1个手术科室）。 不得分；缺少对实施临床路径管理中发3 中医诊疗设备配置未达8类，每少一类扣2分；未达20种，每少一种扣1分；设备未使用，每种扣2分；未提5 种）。 3.9积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。（ 15分） 3.9.1按照《中医医疗技术手册（2013普及版）》查阅评审周期中医医疗技（国中医药医政医管便函〔2013〕81号）的技术目录，开展中医医疗技术项目≥40种。 ★3.9.2采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。 术项目清单、医疗信息报表，并抽查核实。 查阅评审周期相关资料，并抽查核实。 供有效证据使用原始资料，扣1分。 抽查结果与医院统计差异较大（相差±10%以上），扣2分；每少1种扣0.5分；未应用，酌情扣分（每种至少扣0.1分）。 抽查结果与医院统计差异较大（相差±10%以上），扣2分；每低于标准1个百分点，扣0.5分。 5 5 3.9.3按照中医药管理局《关于中医医院加强中37号）要求建设中医综合治疗区(室)， 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区，并开展相应诊疗服务。 查阅评审周期中医综合治年度医疗信息报表，并实地考查40%的科室。 设立中医综合治疗室的科室数低于开设病房的临床科室总数的60%，或门诊未设立中医综合治疗区，不得分；有中医综合治疗室，但未开展中医综合治疗工作，或无工作记录，每科扣1分；服务量逐年减少，扣0.5分；中医综合治疗区（室）建设不符合相关要求，扣0.5分。 5 医综合治疗的通知》（国中医药医政发〔2013〕疗室（区）的相关资料和3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。（15 分） 3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。 查阅评审周期医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣2分）；临床未使用，每种扣0.5分。 实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），不得分；每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。 实地抽查与医院统计结果差异较大（相准1个百分点，扣1分；病程记录与医嘱、费用不符合，每份病历扣0.2分。 4 4 4 ★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院中药制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。 3.10.3出院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例≥60%。 查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。 查阅评审周期相关资料，抽查核实。 随机抽查10份归档病历、差±10%以上），扣3分；每低于标 专业资料
3.10.4中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。 查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。 实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），不得分；每低于标准1个百分点，扣0.5分。 3
专业资料
二级中医医院评审标准实施细则(2018年版)
