安全文明施工措施评价及费率测定表 编 号：
工程项目名称 发包人 工程合同价 开工日期 工程规模 承包人 工程地点 竣工日期 现场评价情况 施工单位自评结论 安全分管经理或 安全科长签字：（公司公章） 监理单位评价意见 监理工程师签字：（方章） 安全监督管理机构监管情况 施工安全评价结论 评价总分 等级 （是/否） （是/否） 分管站长签字： 以定额人工费为取费基础 以定额直接费为取费基础 以定额人工费为取费基础 以定额直接费为取费基础 以定额人工费为取费基础 以定额直接费为取费基础 审核人 施工期间承包人是否发生四级以上（含四级）安全事故 工地地面是否做硬化处理 安全评价组成员 安全监管机 构审核意见 站长签字（公章）： 安全文明施工措施费费率 基本费费率（%） 现场评价费费率（%） 总费率（%） 安全文明施工措施费 费率测定机构 （盖章） 测定意见 年 月 日
安全文明施工措施评价及费率测定申报表
工程项目名称 工程名称 工程合同价（万元） 开工日期 工程规模（m2） 结构形式 竣工日期 结算方式 建设单位（签字、盖章） 法定代表人： 经办人： 联系电话： 年 月 日 施工单位（签字、盖章） 法定代表人： 经办人： 联系电话： 年 月 日 备注：
1、 工程名称：建筑工程、单独装饰工程、单独安装工程、市政工程、园林绿化工程、整体拆除工程 结算方式：四川省建筑装饰工程计价定额（SGD－2000）、四川省估价表（SGD－2000）、四川省建设
工程工程量清单计价定额（2004）2、
安全文明施工措施评价及费率测定表2
