2019年ACCAHA心血管疾病一级预防指南解读

2019年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南解读

2019年3月17日，《2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》在第68届ACC/AHA上正式发布。此次新指南是对2013年心血管风险评估指南、2013年生活方式指南、2013年超重和肥胖指南、2017年高血压指南、2018年胆固醇指南这5部权威指南涉及一级预防内容的整合及完善。

新指南十大重点推荐建议包括：

1．预防动脉粥样硬化性血管疾病（ASCVD）、心力衰竭和心房颤动最重要的方法是提倡终生的健康生活方式。

2．建立心血管团队管理模式是预防心血管疾病的有效策略。临床医生应评估影响个体健康的社会决定因素，以便为治疗决策提供信息。

3．年龄在40-75岁且正在接受心血管疾病预防评估的成年人，在开始药物治疗（如降压治疗、他汀类药物或阿司匹林）之前，应接受10年ASCVD风险评估，并进行临床医生与患者之间的风险讨论。此外，评估

其他风险增强因素如测量冠状动脉钙化积分（CAC）对决策某些病人的预防性干预措施有帮助。

4．所有成人都应该摄入健康的饮食，强调摄入蔬菜、水果、坚果、粗粮、瘦肉或动物蛋白和鱼类等为主的食物，并尽量减少摄入反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和甜味饮料等。对于超重和肥胖的成人，建议通过个体化指导和热量限制以达到或保持减重的目标。

5．成人每周应至少进行150分钟的中等强度体力活动或75分钟的高强度体力活动。

6．对于患有2型糖尿病的成年人，建议其改变生活方式（如改善饮食习惯和实现运动）非常重要。如果需要进行药物治疗，一线治疗应选择二甲双胍，此外可考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

7．对所有成年人的每次医疗访视中均应进行烟草使用评估，并且应该帮助和强烈建议那些吸烟的人戒烟。

8．由于缺乏净效益，不推荐阿司匹林常规用于ASCVD的一级预防。

9．对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高（≥190mg/ dL）、年龄在40-75岁之间的糖尿病患者以及经临床医生-患者风险讨论后确定有较高ASCVD风险的患者使用他汀进行ASCVD一级预防是一线选择。

10．建议所有高血压前期和已有高血压的成人开展非药物生活方式干预。对于需要药物治疗的高血压患者，降压目标一般是<130/80 mmHg。

新指南中提出的建议包括健康生活方式选择、健康饮食、增加运动、戒烟、控制体重等已知危险因素，内容与现行指南没有太大变化。指南特别强调生活方式干预和风险评估在预防ASCVD中的作用。提出以患者为中心的综合ASCVD预防方法，强调团队协作，与患者的共同决策和考虑各种社会因素。此外，新指南最大变动当属对于阿司匹林的推荐，只推荐用于心血管事件高危而出血风险较低患者的一级预防，而且推荐级别为IIb级。

2018年相继发布的三项关于阿司匹林用于心血管疾病一级预防的重磅研究，分别是ARRIVE、ASCEND和ASPREE研究。这三项研究证实，中低危患者使用阿司匹林进行一级预防无获益或者获益与风险相抵消，包括无心脑血管疾病、无ASCVD事件发生的糖尿病患者、高龄患者。这三

项研究结果的发布，导致新指南对阿司匹林的推荐级别的下调：对于年龄40-75岁、CVD风险高但出血风险不增高的成年人，可以考虑采用低剂量（75-100 mg/d）阿司匹林进行CVD一级预防（推荐级别IIb，证据水平A）；对于年龄70岁以上的成年人，低剂量（75-100 mg/d）阿司匹林不应常规用于ASCVD一级预防（推荐级别III-有害，证据水平B-R）；对于出血风险增高的任何成年人，低剂量（75-100 mg/d）阿司匹林不应用于ASCVD一级预防（推荐级别III-有害，证据水平C-LD）。

新指南对于ASCVD危险分层和危险因素的界定，与以往相比有所变动。以往指南将10年ASCVD风险的定义＜5%为低危，5%-10%为中危，＞10%为高危。在新的指南中，将10年ASCVD风险＜5%定义为低危，5%~＜7.5%为边缘性风险，≥7.5%~＜20%为中危，≥20%为高危。危险分层是按照这种方式进行的划分。危险分层基于汇总队列方程（pooled coho rt equations，PCE），适用于40-75岁的成年人。

根据指南，任何预防首次心血管疾病的工作最好应从对个人风险的全面评估开始——即评估其动脉发生阻塞从而导致心脏病发作、卒中或死亡的可能性有多大。所有患者应与健康管理团队讨论其当前的健康习惯和心血管疾病的个人风险，并根据当前的证据和个人偏好共同确定预防心血管疾病的最佳方法。

新指南中关于降糖、降胆固醇、降压方面的推荐建议，与现行指南无太大差别。

高血脂ASCVD一级预防推荐意见

在降脂治疗上，新版一级预防指南与去年的美国胆固醇管理指南推荐意见保持一致，均将他汀治疗作为ASCVD一级预防的唯一药物治疗方案。指南推荐对于处于临界风险（10年ASCVD风险为5%-7.5%）或中度风险（10年ASCVD风险≥7.5%且≤20%）的成人，可依据风险增强因素判断是否使用他汀进行一级预防，推荐中等强度他汀治疗；对于40-75岁的糖尿病患者，无论估计的10年ASCVD风险如何，都需要进行中等强度他汀治疗。值得注意的是，该指南沿袭了2018年胆固醇临床实践指南中的推荐，建议对于20-75岁且低密度脂蛋白（LDL-C）水平≥190 mg/dL（≥4.9mmol/L）的患者使用最大耐受剂量的他汀类药物。 糖尿病患者ASCVD一级预防推荐意见

2型糖尿病是心血管疾病最严重的危险因素之一，可使心血管风险增加约2倍。对于患有2型糖尿病的成年人来说，改变生活方式（如改善饮食习惯和增加运动）的建议是至关重要的（I，A）。如果需要药物治疗，二甲双胍仍被推荐为一线降糖药物（IIa），然后可考虑钠-葡萄糖协同转