肺部超声B线数目与血管外肺水及氧合指数的相关性分析
【摘要】
目的:评估ARDS患者的B线评分与PICCO所测EVLW及氧合指数的相关性，探讨肺部超声（Lung Ultrasound,LUS）对肺水的监测价值，从而为监测ARDS病人EVLW提供动态有效的方法。方法:在ARDS治疗过程中应用LUS动态监测患者B线数目，同时应用脉波指示连续心排血法（pulse indicator continuous cardiac output,PICCO）监测血管外肺水指数(extravascular lung water index,EVLWI)作对比，对比B线数目和EVLWI进行Pearson相关行分析。结果:共纳入19例患者，采集171组数据，B线数目与EVLWI呈正相关（r=0.849,p<0.001）。B线数目与PaO2/FiO2呈高度负相关（r=-0.757,p<0.001）。以PiCCO计算所得EVLWI≧10ml／kg为阳性，对LUS检测方法绘制ROC曲线，LUS检测的曲线下面积是0.957，敏感度82％，特异度95.3%。结论:B线数目与EVLWI高度正相关，早期使用LUS对B线的测量能较好诊断肺水增多，且具有高敏感度和特异度。因此，LUS检查是无创、经济、简单、快速、可重复、无放射性的监测ARDS的重要方法。 【关键字】：肺部超声；B线；肺水
Correlation analysis between the number of B line and extravascular lung
water and oxygenation index
【Abstract】
Objective: to evaluate the correlation between B score and EVLW and oxygenation index in patients with ARDS, and to explore the value of lung ultrasound in monitoring the lung water, so as to provide a dynamic and effective method for monitoring PICCO patients with EVLW .Methods: The application of the number of lung ultrasound dynamic monitoring of B line in ARDS patients during the treatment, comparison the application of pulse indicator continuous cardiac blood monitoring EVLWI, Pearson correlation analysis for the number of B lines and EVLWI.Results: A total of 19 patients were enrolled, and the data of the 171 groups were collected. The number of B line was positively correlated with EVLWI (r=0.849, p<0.001). The number of B lines was negatively correlated with
PaO2/FiO2 (r=-0.757, p<0.001). The PiCCO calculated EVLWI = 10ml / kg were
positive on LUS detection method of ROC curve, the 0.957 is the area under the
curve of LUS detection, the sensitivity was 82%, specificity was 95.3%.Conclusions: The number of B line was positively correlated with the height of EVLWI, and the measurement of B line in the early stage of LUS could better diagnose lung water. Therefore, LUS is an important method to monitor ARDS, which is non-invasive, economical, simple, rapid, repeatable and non radioactive.
【Key words】Lung ultrasound;B line;Fluid resuscitation
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的呼吸危重症之一。ARDS与血管外肺水（EVLW）的增长密切相关，EVLW指液体积聚在肺间质、细胞内液、肺泡内液等肺血管外组织。EVLW可作为ARDS病人28天死亡率的独立危险因素。而且，很多证据证明在肺水肿病人中EVLW指导治疗能减少死亡率[2]，因此如何精确的计算EVLW对于临床医生处理ARDS的病人有着重要价值[3]。目前临床上常用热稀释法测定EVLW，但为侵入性有创方法。因此需寻找一种操作简便、无创、可重复性强，患者及医生容易接受的方法。此次研究的目的是为了评估ARDS病人的B线评分与PICCO所测EVLW及氧合指数的相关性，探讨LUS对肺水的监测价值，从而为监测ARDS病人EVLW提供动态有效的方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本研究类型为前瞻性、双盲对照研究。收集2014年6月至2016年12月收住本院ICU的19例ARDS患者，其中男性12例，女性7例；年龄65（50，80）岁，平均62岁；APACHE Ⅱ评分21.4±7.1分；机械通气时间8（7，12.5）天。本研究符合医学伦理学标准，且经过医院伦理委员会批准，家属知情并签署诊疗知情同意。
1.2 纳入排除标准 纳入标准：1.符合柏林指南ARDS的诊断标准2.机械通气患者。排除标准：1.年龄<18岁2.大量胸腔积液患者3.严重心脏瓣膜病变4.气胸患者5.肺纤维化患者6.拒绝签署知情同意的患者7.心脏或肺部外科术后8.因各
[1]
种原因无法获得满意的声像图者。ARDS诊断柏林标准：1.呼吸症状必须在已知的临床损害1周内出现，或者患者在1周内出现新的症状。2.X线或CT扫描示双飞致密影，并且胸腔积液、肺叶／肺塌陷或结节不能完全解释。3.患者的呼吸衰竭无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释。4.必须存在中到重度的洋河下降，定义为活动氧和指数（PaO2/FiO2）。低氧的程度决定了ARDS的严重程度：轻度ARDS，PaO2/FiO2＝201-300mmhg，且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≦5cmH2O；中度ARDS，PaO2/FiO2＝101-200mmHg，且PEEP≧5cmH2O；重度，PaO2/FiO2≦100mmH2O,且PEEP>5cmH2O。
1.2 方法
1.2.1 PICCO监测 患者纳入后置入PICCO导管（，监测心排指数（cardiac index，CI）、EVLWI、全心舒张末期血容量指数（global end diastolic volume index，GEDVI）、肺血管通透性指数（pulmonary vascular penetration index，PVPI）、外周血管阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）等参数，监测时机：入选当时（0时）、6h、12h、24h进行监测并记录，连续监测3天。
1.2.2 超声检查 上述PICCO监测的同时进行床旁肺部超声检查，同一检查者对患者的PICCO计算结果不知情，选择扇阵低频探头（GE），探头垂直肋间隙，分别于右侧第2-5肋间隙及左侧2-4肋间隙胸骨旁、锁骨中线、腋前线、腋中线计算B线数目，然后计算总和及各区域总和，详见表1。
表1 B线测量表格
右肺 左肺 [4]
腋中线 腋前线 锁骨中线 胸骨旁 肋间隙 胸骨旁 锁骨中线 腋前线 腋中线
1.2.3血气分析PICCO监测同时测定抽取动脉血气分析，测定氧和指数（PaO2/FiO2）、乳酸、PH等指标。
1.3 统计学分析 SPSS 21.0统计软件，计数资料用例数（百分数）描述，计量资料服从正态分布者采用均数±标准差（x±s）表示，不服从正态分布者采用中
2 3 4 5 位数表示。B线与PICCO、B线与氧和指数数据采用Pearson相关性分析。
2 结果
2.1 纳入研究患者的基本情况 本研究共纳入19例ARDS患者，其中男性12例，女性7例；年龄54.5±22.1岁；APACHE Ⅱ评分21.0±8.9分；氧合指数183.9±59.6；机械通气时间8（7，9）天，平均9.1天，EVLW10.0（9.5±12.2），平均11.3；超声B线数目为15（13.5，18.5）条，平均18条。
2.2 B线与EVLWI的相关性 19例患者同时接受肺部超声及PICCO监测，共采集171组数据。肺部超声B线数目与EVLWI高度正相关（r=0.849,p<0.001，图1）。而B线数目与PVPI、GEDVI、ITBVI、CVP均无明显相关性）。
图1 超声B线数目与EVLWI的相关性
2.3 B线与氧合灌注指标的相关性 B线数目与PaO2/FiO2呈高度负相关（r=-0.757,p<0.001，图2）；其他指标如乳酸、PH与B线数目无相关性。 2.4 LUS B线数目的ROC分析 以PiCCO计算所得EVLWI≧10ml／kg为阳性，对LUS检测方法绘制ROC曲线，见图3。LUS检测的曲线下面积是0.957，标准误是0.014，可信区间是0.029-0.985，敏感度82％，特异度95.3%。
2.5 LUS B线数目与ARDS严重程度的关系 LUS B线数目在ARDS严重程度类型
中分布，见图4。并且随着ARDS的加重，B线数目增加（Jonckheere-Terpstra 检验p<0.001）。
图2 超声B线数目与PaO2/FiO2的相关性
图3 LUS诊断肺水增多的ROC曲线
图4 ARDS严重程度分类与LUS B线数目的关系
3 讨论
在ARDS患者中肺水的增多是最重要的病理生理特征。肺水肿的严重程度与ARDS患者的预后紧密相关。临床上有很多定性监测的方法来评估EVLW[5]。床边X片是最简单的方法但是很难实时监测EVLW的变化。CT是评估EVLW的金标准，可清楚观察胸腔积液、肺间质综合征及肺实变在影像学上的变化，明确ARDS的诊断。然而，患者行CT检查时需转运至CT室，对于血流动力学不稳定的患者来说特别危险甚至危及生命[6,7]。近几年，PICCO技术已经在临床上普遍使用[8]。Kuzkovet等人发现EVLW和急性肺损伤严重指数呈线性相关，此相关性可以有效的帮助临床医生判断患者的预后[9]。PiCCO技术可以提供EVLW的定量数据，同时EVLWI已被广泛使用作为评估肺水肿严重性的方法。然而，由于PiCCO技术比较昂贵，而且是侵入性操作，患者易并发导管相关性感染，因此限制了临床的广泛应用。
LUS近年来在临床上被广泛使用于评估肺水。Jambrik等人研究发生肺部超声B线与EVLWI的相关性[10]。目前为止，肺部超声已经被应用于急性呼吸衰竭患者病因的诊断、血透病人肺水的评估以及心力衰竭患者EVLW的评估，LUS作为一种新技术，已经越来越多的用于评估肺泡间质液体及实质水肿
[11-14]
。
PiCCO技术测定EVLWI能直接反映肺水肿的严重程度，与危重症患者预后密切相关[15]。本次研究显示B线数目与EWLWI高度正相关（r=0.849,p<0.001），而EVLWI可定量反映肺水肿，因此可作为ARDS的有效监测手段，并且随着B线数目的增多，ARDS的严重程度越高。本次研究中B线数目与PaO2/FiO2呈负相关r=-0.757,p<0.001），与ITBVI、GEDVI、CVP等静态容量指标以及乳酸等灌注指标无明显相关性，提示B线数目与静态容量指标无相关性，与王敏佳等人所作研究结论相符[16]。早期LUS的测量是较好诊断肺水增多的方法，其敏感度为82％，特异度为95.3%。因此，与其它检查相比，LUS检查是无创、经济、简单、快速、可重复、无放射性的监测ARDS的方法。LUS被称为“看得见的听诊器”，改变了“肺部是超声盲区”的观点，LUS将成为ICU中的广泛前景及创新点。
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肺部超声B线数目与血管外肺水及氧合指数的相关性分析
