规范并提高基层医院酒精性肝病的防治与管理水平
在我国，酒精性肝病是仅次于病毒性肝炎导致肝损害的第二大原因，饮酒人群比例和酒精性肝病患病率呈上升趋势。在中小城市及农村等地区饮酒者较多，而大部分饮酒者因肝病早期症状不严重等原因不愿就诊，且初次就诊常为基层医院，常进展至严重的肝损伤才转诊至上级医院，因此在基层医院做好酒精性肝病的诊治非常重要。2018年，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组发布了《酒精性肝病防治指南（2018更新版）》[1]，该指南结合了国际相关指南[2,3]与我国的国情制订。为方便基层医师学习和提高对酒精性肝病的诊疗能力，《酒精性肝病基层诊疗指南（2019年）》应运而生。本述评在该指南的基础上，重点说明以下3个问题。
一、充分认识酒精性肝病的危害，重视健康教育
据WHO统计，每年与酒精相关的死亡人数约300万人。酒精与200多种疾病和损伤相关，其中最常见的是心脑血管疾病、外伤、消化系统疾病（主要是肝硬化）和肿瘤[4]。尽管酒精的消费在发达国家较高，但是在低收入国家，酒精相关的致病率和致死率均高于发达国家，这与低收入国家的医疗保健水平低下及健康教育不到位有关。这就更需要基层医生在首次接诊酒精性肝病患者时，需给予充分的戒酒教育以及对病情早期、准确的识别。
对于酒精引起肝硬化的模式是剂量线性相关还是摄入达到一定的量后才
发生，目前尚不清楚。据文献报道，在临床实践中，男性乙醇摄入量<30 g/d，女性乙醇摄入量<20 g/d，肝硬化的发病率不会明显升高[5]。关于何种饮酒模式更易导致肝硬化尚存争议，有学者认为每日饮酒更易导致肝硬化[6]，而有学者认为一次性大量饮酒的豪饮模式更易导致肝硬化，而与平均饮酒量无关[7]。因此，尚需进一步研究酒精导致肝损伤的机制。可以明确的是，在任何时间点戒酒都能够降低疾病进展的风险以及肝硬化并发症的发病率[8]。
目前国际指南推荐采用酒精使用障碍筛查量表（Alcohol Use Disorder Identification Test, AUDIT）筛查患者饮酒的严重程度，具有较高的敏感度和特异度[9]。该量表根据评分将饮酒者划分为饮酒、酒精依赖和危险饮酒，可供基层医师对饮酒者的严重程度进行识别。如果患者不能配合检测，则要注意长期饮酒者会有一些特征性临床表现，如双侧腮腺肿大、肌肉萎缩、营养不良、掌筋膜挛缩症、男性女乳及蜘蛛痣等。此外，酒精使用障碍的患者往往合并精神心理疾病，如焦虑、情感障碍和精神分裂，有些是独立发生的，有些则与饮酒相关，可建议患者就诊精神卫生专科进行治疗。面对酒精使用障碍的患者，要进行简短的动机干预来减少饮酒量，即5A模式[10]：询问饮酒量，建议戒酒或减少饮酒量，意愿评估，协助戒酒或减少饮酒，安排随访。在谈话技巧中，要注意不采用批判性、对抗性语言，要用共情、合作的方式尊重患者的自制性，鼓励他们达到戒酒的目标。此外，酒精使用障碍者还往往同时尼古丁成瘾，二者在心脑血管疾病、肿瘤的发病上具有协同作用，因此应积极劝诫饮酒者戒烟[11]。
二、识别酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化
男性乙醇摄入量≥40 g/d或女性乙醇摄入量≥20 g/d且超过5年，需要考虑酒精性肝病的可能。酒精性肝病的患者有较特征性的实验室检查的改变，包括天冬氨酸转氨酶（AST）/丙氨酸转氨酶（ALT）比值、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高，平均红细胞体积（MCV）升高。酒精性肝炎属于比较特殊的临床综合征，主要临床表现为进展性黄疸，伴随发热（无感染）、萎靡、体重下降和营养不良。实验室检查提示中性粒细胞增多，高胆红素血症，AST大于正常值上限2倍，AST/ALT>1.5。进入肝硬化阶段后，会出现白蛋白降低，凝血酶原时间（PT）延长，白细胞和血小板水平下降等。进入肝纤维化阶段的患者可能具有正常的肝功能表现，但需注意血小板水平，如果血小板呈逐渐下降的趋势，即使仍在正常水平，应警惕肝纤维化的可能。
肝活检不是诊断必须，除非怀疑其他肝损伤的原因存在，或为了评估肝病所处的阶段和评价预后。有时肝脏炎症反应并不重，但已经出现了明显的纤维化。肝脏瞬时弹性成像作为一种非创伤性检查，能够检测肝脏的硬度，推荐用于判断酒精性肝病患者是否存在肝硬化可能[12]。但该检查技术有很多影响因素，炎症、胆汁淤积和肝脏充血会干扰检查结果[13]，但其阴性预测值可达90%[14]，因此，对于阳性结果要结合患者的情况来判断。对于AST>100 U/L的酒精性肝病患者，如果瞬时弹性成像检测提示肝脏硬度增加，需要谨慎分析[15]。
在判别酒精性肝病病情严重程度上，有若干评估方法，其中以Maddrey判别函数应用最广泛，分值>32分提示严重的酒精性肝炎并需要启动特异性治疗[16]。此外，还有终末期肝病模型（model for end-stage liver disease,MELD）评分、Glasgow酒精性肝炎（GAHS）评分和年龄-胆红素-白蛋白-肌酐（ABIC）评分，都可以结合应用。
三、规范酒精性肝病的治疗 1．酒精性肝炎：
无论患者处于病情的哪一个阶段，戒酒都是最重要的治疗手段，尤其是对于严重酒精性肝炎患者，戒酒是改善预后的主要影响因子[17]。要注意补充B族维生素预防Wernicke脑病。此外，还要预防肝性脑病（如乳果糖、利福昔明）和腹水（限盐）。严重酒精性肝炎患者易患急性肾损伤，影响预后[18]，要避免过度利尿和使用肾损伤药物，并适当扩容，需要注意预防静脉曲张破裂出血的药物β受体阻滞剂可能会增加急性肾损伤的风险。 营养支持能够显著改善酒精性肝炎患者的预后，有研究提示，与激素治疗相比，在改善预后上二者效果相当[19]。推荐每日热量摄入为35~40 kcal/kg，蛋白质摄入为1.2~1.5 g/kg[20]，建议经口摄入，如果患者不能自主摄入足够的热量，可以应用鼻饲管，但鼻饲管的长期耐受问题需要考虑。目前尚无证据支持胃肠外营养能够改善预后。对于严重酒精性肝炎患者，激素的使用尚存争议，激素可以改善短期生存率[21]，但是对于中远期生存率无明显改善[22]，应用激素前要排除活动性感染的可能。在激素应用第7天可以应用Lille评分判断对激素的反应[23]，尽早识别对激素
反应不佳的患者，尽快停药以减少不必要的激素相关并发症。N-乙酰半胱氨酸与激素联用能够提高患者28 d生存率，降低肝肾综合征和感染的风险[24],但尚需进一步大规模临床研究验证。
2．酒精性肝纤维化：
有10%~35%的酒精性肝炎和肝纤维化会进展至肝硬化阶段，即便是单纯的脂肪肝也会进展至肝硬化[25]。因此识别不完全纤维化、可逆转的纤维化患者非常有意义，但存在一定难度，因为患者在纤维化早期经常没有症状不会主动就医，往往在发展到有并发症出现的进展期才会就医。目前在减轻纤维化的药物方面，有研究显示酒精性肝硬化患者口服6个月血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂坎地沙坦后肝纤维化减轻[26]，还有待大规模临床研究进一步证实。此外，对于酒精性肝病患者，要尽量去除其他肝损害因素，包括肥胖、糖尿病、乙型肝炎、丙型肝炎、吸烟等。
3．酒精性肝硬化：
对酒精性肝硬化的治疗主要是戒酒、营养支持（包括足够的热量，维生素和微量元素）以及预防并发症。目前无有效缓解肝硬化的药物。 《酒精性肝病基层诊疗指南（2019年）》提供了基层医疗卫生机构对酒精性肝病的基本诊疗原则，希望该指南能够提高基层医务人员对酒精性肝病的认识和诊疗水平，更加规范地进行患者管理，从而有力推进我国酒精
规范并提高基层医院酒精性肝病的防治与管理水平
