英文大病例写作示例(一)
Details个人资料 Name: Joe Bloggs
st
Date: 1 January 2010
Time: 0720(时间：7时20分)
Place: A&E（地点：事故与急诊登记处） Age: 47 years Sex: male
Occupation: HGV(heavy goods vehicle ) driver（职业：大型货运卡车司机）
PC(presenting complaint)（主诉）
4-hour crushing retrosternal chest pain（胸骨后压榨性疼痛４小时）
HPC(history of presenting complaint)（现病史）
Onset: 4 hours of “crushing tight” retrosternal chest pain, radiating to neck and both arms, gradual onset over 5-10
minutes.（起病特征：胸骨后压榨性疼痛４小时，向颈与双臂放射，5-10分钟内渐起病） Duration: persistent since onset（间期：发病起持续至今）
Severe: “worst pain ever had”（严重性：“从未痛得如此厉害过）
Relieving/exacerbating factors缓解与恶化因素
GTN(glyceryl trinitrate) provided no relief although normally relieves pain in minutes, no other relieving/exacerbating factors.（硝酸甘油平时能在数分钟内缓解疼痛，但本次无效，无其它缓解和恶化因素。）
Associated symptoms 相关症状
Nausea, vomiting×2, sweating, dizzy（恶心、呕吐2次、出汗、眩晕）
1997:external chest tightness and dyspnea initially controlled atenolol. 1997年：出现胸外疼痛与呼吸困难，最终经服
atenolol控制。
4/12 symptoms worse, exercise tolerance 200 yards on flat, limited by chest pain
4月12日，症状加重，受胸痛限制，仅耐受平地行走200码
No rest pain, no orthopnoea, no PND 无静息时疼痛，无端坐呼吸、无阵发性夜间呼吸困难
Risk factors危险因素
Hypertension-no高血压：无
Smoking-20 cigarettes per day for 16 years吸烟：16年来每天20支 Diabetes-no糖尿病：无
Cholesterol-never checked胆固醇：未查 Ischemic heart disease-angina, previous MI缺血性心脏病：心绞痛、有心肌梗死病史
PMH(past medical history)过去史 1963: appendectomy 1963年：阑尾切除手术 1972: duodenal ulcer, no symptoms since
1972年：十二指肠溃疡，之后无症状
1986: myocardial infarction, full recovery / No subsequent investigation 1986年：心肌梗死，完全恢复，无随访 1989: gout quiescent on treatment 1989年：痛风治疗期间症状静止
No diabetes, hypertension, rheumatic heart disease, tuberculosis, epilepsy, asthma, jaundice, cerebrovascular disease.无糖尿病、高血压、风湿性心脏病、结核病、癫痫、哮喘、黄疸、脑血管疾病
S/E(systems inquiry)系统回顾 General 一般情况
Fatigue lately, appetite unchanged, weight stable, no sweats or pruritus, sleeping well
最近有疲劳感，食欲无改变，体重稳定，无出汗或骚痒，睡眠佳。
RS呼吸系统
Dyspnea on exertion, particularly uphill, but not limiting; no cough sputum/wheeze
劳累时呼吸困难，上坡尤其如此，但无呼吸限制，无咳嗽咳痰、哮喘。
GIT gastrointestinal tract胃肠道 No current indigestion现无消化不良。 No symptoms lile previous duodenal ulcer过去无十二指肠溃疡症状。
No vomiting/dysphagia/abdominal pain无呕吐、吞咽困难、腹部疼痛。
GUS genitourinary system生殖泌尿道 No urinary systems无泌尿道症状。 NS神经系统
No headache/syncope无头痛、晕厥。
No dizziness/limb weakness/sensory loss无眩晕、肢体麻木、感觉丧失。
No disturberd bision/hearing/smell/speech无视觉、听力、味觉、嗅觉、语言障碍。 MS运动系统
No painful gout for 5 years无痛性痛风5
英文大病例写作示例
