9、优质护理病房覆盖率100% 10、患者和医护人员满意度高。 （四）护理安全管理
1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。 ※2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
※3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。 5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。 （五）特殊护理单元质量管理与监测
1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。 十二、医疗
1、 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行
督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2、 实施临床路径。
3、 对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）、手术后并发症例数。
（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类） （4）、围手术期预防性抗菌药的使用。 （5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。
4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。
5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 6、各项指标呈正向变化趋势。 7、病历
※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。 （2）、病人病历
（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。 （4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。 ※※（5）、住院超过30天的病历：必查项目。 ※※（6）、再手术病历：必查项目。
医院等级评审必备材料
