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建立日期：2006年11月8日 建立人: 姓 名 冯※※ 性 别 住院时间 2006年 11月8日 民族 男 年 龄 出院时间 汉 75岁 住院号 315669 2006年 11 月17日 ※※※※ 籍 贯 四川省 联系方式 ※※※※※ 身 高 血 型 不良嗜好（烟、酒、 药物依赖） 既往病史 既往用药史 家族史 过敏史 170cm 不详 工作单位 体 重 血 压 58kg 15.5/9.5KPa 体重指数 20.06 有30年吸烟嗜好，吸烟每日约20支，不嗜酒，药物依赖不详。 既往体质一般，有冠心病史10年余，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“支气管扩张、高血压、糖尿病”等病史，否认外伤、手术史。 既往用药及剂量不详 父母死亡，死因不详，无遗传病及传染病等家族史 否认药物、食物过敏史 药物不良反应处置史；无 入院诊断：1、AECOPD 2、慢性肺原性心脏病 3、冠心病 4、呼吸性酸中毒 出院诊断：1、AECOPD 2、慢性肺原性心脏病 3、冠心病 4、呼吸性酸中毒 临床诊断要点： 1、 患者老年男性，75岁，病程长，反复发作； 2、 有冠心病史10年余，有慢支炎病史15年余，否认“结核、支扩、高血压、糖尿病”等病史，有30年吸烟嗜好，吸烟每日约20支，不嗜酒； 3、 主要临床表现：于15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，须经抗感染治疗（用药不详）才能缓解。此后以上症状均在受凉后反复发作，冬季发作次数增多，每次持续时间长达2~3月。于7年前开始出现爬楼、爬坡后呼吸困难。3年前开始出现受凉后持续性胸闷、心累、心慌，经药物治疗（具体用药不详）症状能缓解，平时偶尔也有胸闷、心累等症状。于1月余前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、呼吸困难； 4、 查体：神志清楚，球结膜无水肿，口唇、面容、双手重度紫绀，颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，有三凹征，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，，听诊双肺呼吸音减弱，左肺闻及较多湿罗音； 5、 检查：肝、肾功能正常；胸片示：双下肺大疱，双肺慢支炎改变； 血气分析：PO2：10.56KPa、PCO2：7.21KPa、PH：7.378、BE：4.5mmol/L、BEecf：6.0mmol/L、CHCO3：31.1mmol/L、H+：41.9mmol/L； 超声提示：左室壁运动不协调；升主动脉稍增宽，主动脉瓣退变伴轻度返流，二、三尖瓣轻度返流；左室舒张功能降低；心动过速（心率105次／分）。 心电图提示：窦性心动过速（心率105次／分）；ST-T改变 治疗原则：1、完善三大常规、痰培养及药敏、肝肾功、电解质、血气分析、心电图等各项检查，必要时复查胸部CT； 2、Ⅰ级护理，普食； 3、氧疗、祛痰、解痉、抗感染等对症支持治疗。 主要治疗药物：祛痰：氨溴索 解痉：氨茶碱、多索茶碱、博利康尼 抗感染：头孢哌酮钠/舒巴坦钠、甲磺酸帕珠沙星 呼吸兴奋剂：尼可刹米 扩冠、改善心肌血供：丹参、单硝酸异山梨酯片 药物治疗日志 2006-11-8：持续氧气吸入 生理盐水 100ml ﹃ 注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠（先捷）2g ﹄ 静滴，3次/日 生理盐水 100ml ﹃ 注射用盐酸氨溴索（兰苏）30mg﹄ 静滴，2次/日 生理盐水 500ml ﹃ 氨茶碱注射液 0.5g 10%KCL注射液 15ml 地塞米松注射液 5mg 尼可刹米注射液（可拉明）1.125mg﹄ 静滴，1次/日 5%葡萄糖注射液 250ml ﹃ 注射用丹参 400mg ﹄ 静滴，1次/日 多索茶碱胶囊（凯宝川苧）0.2g口服，1次/晚 单硝酸异山梨酯片（鲁南欣康）20mg口服，3次/日 抗生素的选择：COPD加重并有脓性痰是应用抗生素的指征。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他莫拉菌是COPD加重最常见的病原菌。该患者入院经验性给予头孢哌酮钠/舒巴坦钠，这是第三代头孢菌素与β内酰胺酶的联合制剂，抗菌谱很广，对G-菌具有强大的抗菌活性，对G＋菌的活性稍弱，不但对敏感菌的抗菌活性大大增强，而且对部分耐药菌显示出明显的协同抗菌作用。给予该患者2g静滴，3/日。 祛痰药的选择：该患者咳脓性痰且不易咳出，使用祛痰药可促进呼吸道积痰排除，减少痰液对呼吸道黏膜的刺激，间接的起到镇咳和平喘作用，也有利于控制继发感染。氨溴索为粘痰溶解剂，可使痰液黏度降低，痰液变薄，易于咳出，另外，本药还有一定的止咳作用。 支气管舒张剂的选择：依据指南，对于较为严重的COPD加重者，考虑静脉滴注茶碱类药物。该患者给予氨茶碱0.5g静滴，1次/日，是考虑到患者急性期支气管痉挛，静脉给予茶碱制剂吸收迅速，可以很快的产生松弛支气管平滑肌的作用。同时给予多索茶碱0.2g口服，1次/晚是为了提供一个较为稳定的血药浓度。因为前者
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