子宫动脉造影+栓塞治疗术在中晚期宫颈癌先期化疗的应用
咸阳市第一人民医院妇产科 王丽鸽 权艳茹 邮编 712000 [摘要] 目的：探讨子宫动脉造影+栓塞技术（DSA）在中晚期宫颈癌先期化疗的疗效。方法：对51例恶性肿瘤行子宫动脉栓塞加灌注化疗, 观察其疗效和毒副反应。恶性肿瘤在灌注化疗3-4周后行手术治疗或联合放疗。结果：患者阴道出血、流液均明显缓解,肿瘤体积不同程度缩小,总有效率达86.27%。结论：子宫动脉栓塞可使阴道出血明显减少或停止，恶性肿瘤经过栓塞剂灌注化疗后,临床症状改善，肿瘤体积缩小，有助于提高手术切除率,提高放疗敏感性，减少复发和转移，治疗方法安全有效。
[abstract] objective: to study the uterine arteriography plus embolization technology (DSA) the curative effect of chemotherapy in locally advanced cervical cancer early. Methods: 51 cases of malignant tumor with uterine artery embolization and infusion chemotherapy, the curative effect and adverse reaction was observed. Malignant tumors in perfusion chemotherapy in 3-4 weeks after surgery or radiotherapy. Results: patients with vaginal bleeding, liquid flow were significantly alleviate, tumor shrink to varying degrees, total effective rate was 86.27%. Conclusion: uterine artery embolization can reduce vaginal bleeding obvious or stop, malignant tumor after embolization agent perfusion chemotherapy, improve clinical symptoms, tumor shrinkage, help to improve the resection rate and improve the radiation sensitivity, reduce the recurrence and metastasis, the treatment is safe and effective. [关键词] ；中晚期宫颈癌 子宫动脉造影 栓塞 灌注化疗
[key words]; middle-late cervix uterine artery perfusion imaging embolism chemotherapy
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，传统的宫颈癌治疗手段主要是手术和放射治疗，这对早期宫颈癌可取得较好疗效，但对中晚期宫颈癌疗效并不理想，往往因肿瘤与周围组织粘连和浸润而难以完全切除而失去手术机会，子宫动脉造影+栓塞治疗技术是近年来发展起来的微创性诊疗技术，通过采用血管栓塞，髂内动脉灌注化疗药物，能使肿块缩小，减轻肿块与周围组织的浸润，降低其周围淋巴结
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的转移，减少术中出血，能使肿瘤的切除率明显提高，本文主要讨论该项技术在中晚期宫颈癌先期化疗方面的应用，具体如下：
1.资料与方法：
2005年4月～2012年10月在我科住院的晚期恶性肿瘤36例，外院15例，共51例。均已生育，年龄35~67岁，平均年龄53..3岁，术前经阴道镜，宫颈诊刮及B超确诊，并经病理证实且未接受任何治疗，本组51例， 51例中宫颈鳞癌46例，腺癌5例，按国际妇产科联合会（FIGO）标准分期，IIb期15例，IIIa~b期30例，IVa期6例，51例均无远处转移，临床症状以不规则阴道流血为主，伴阴道分泌物增多及下腹疼痛，部分病例表现为大出血，病史平均3-6月。对以上病例进行双子宫动脉插管造影+子宫动脉栓塞术联合灌注化疗，术前进行常规化验检查，无手术及化疗禁忌症，综合评估病人一般情况良好并与病人及家属愿意充分沟通后同意手术后进行。
1.2 具体方法：
51例患者经过常规备皮，导尿等处理，48例患者择期进行介入治疗，3例患者由于阴道反复大出血，并且经过对症治疗效果不佳进行急诊栓塞治疗。采用 双子宫动脉插管造影+栓塞术：采用局部浸润麻醉，采用数字减影血管技术，用穿刺针从右侧股动脉穿刺，穿刺成功后缓慢放入血管鞘，在导丝引导下将造影导管从右股动脉插入，经右侧髂外动脉、髂总动脉、腹主动脉送达左侧髂总动脉，造影看清血管路径，导管直接进入肿瘤供血动脉，不受肿瘤包块大小及粘连固定限制把化疗药（具体方案有：恶性肿瘤：丝裂霉素16mg、长春新碱2mg；或5氟尿嘧啶250mg，顺铂10~20mg，丝裂霉素16mg，表阿霉素40mg，卡铂60mg，选其中2~3种配伍）分别灌注于双侧动脉血管或直接注入并用栓塞剂明胶海绵栓塞肿瘤供血动脉，以达到治疗的目的【2】。
在手术治疗过程中应给予对症处理，包括心电监护、开通静脉通路输液，必要时输血，保持生命体征平稳。 1.3 适应症与禁忌症：
适应症：中、晚期宫颈癌、恶性肿瘤转移大出血、年龄较大，有较严重的内外科合并症无法进行肿瘤根治手术者。用该手术方法进行先期化疗，以争取手术时机及提高手术的彻底性；或联合放疗，提高放疗敏感性，减少放疗疗程及射线量。
禁忌症：对造影剂严重过敏、未纠正的凝血病、严重的肾功能不全、妊娠期
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间、活动性盆腔感染疾病、结缔组织疾病的患者不能进行该手术。 2.疗效的判定：
术后3-4周复查，评价方法以妇检为主，结合手术，B超，MR和临床症状，根据WHO制定实体瘤疗效判定标准［3］：肿瘤体积缩小百分比=［(治疗前肿瘤体积即肿瘤最大径及其垂直径的乘积-治疗后肿瘤体积)/治疗前肿瘤体积］×100%。①完全缓解(CR)指肿块完全消失并维持4周以上；②部分缓解(PR)为肿瘤体积减少50%以上并维持4周以上;③无变化(SD):肿瘤病灶体积＜25%,或增大＜25%,但无新病灶出现；④进展(PD)指肿块体积增大超过25%或出现新病灶；⑤完全缓解（CR）和部分缓解（PR）为有效。本组51例患者经过介入化疗和栓塞后，CR 15例，PR 32例，SD 4例，无PD患者发现。结果具体下见表：
表 宫颈癌近期治疗效果
结果 临床分期（例数） 病例总数（51例） IIb期(15) IIIa~b（30） IVa期 CR（例） PR（例） SD（例） PD（例） 总有效率（%） 3.并发症及处理
术后患者均不同程度出现的上腹部不适、恶心、下腹持续性疼痛或痉挛性疼痛、腰骶部酸胀感、发热、乏力及疲倦、厌食等栓塞后综合征等。41例需服用镇痛剂，30例患者术后3-5天出现发热，一般不超过38℃，少数可达38.5℃，经对症治疗缓解。38例患者术后1—2天出现上腹部不适、恶心、呕吐等胃肠道反应，同时部分患者伴有乏力、疲倦、厌食，经止吐、补液等对症治疗均好转。1例出现下肢深静脉血栓，经溶栓治疗2周后好转出院，术后追踪，远期无其他并发症发生。
4. 结果：本文治疗的51例患者中，成功45例，成功率为86.27%完全缓解15例，部分缓解29例,失败7例，其中SD 3例，PD 4例，失败的7例患者中，
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合计 15 29 7 0 86.27 10 4 1 0 5 25 2 0 0 3 1 0
腺癌2例，鳞癌5例。失访2例，化疗后再手术36例，联合放疗13例。术后随访，5年存活17例（治疗后超过5年的20例，不足5年的31例），死亡5例，失访2例。 5 讨 论
宫颈癌是女性生殖系统中发病率最高的恶性肿瘤，严重危害女性的健康。对不能手术治疗的中晚期病人，放射治疗被认为是最有效的治疗方法。但受盆腔正常组织的影响很难达到肿瘤的致死剂量。因此放疗后效果也不是十分理想，5年生存率下降。而且放射治疗后盆腔因纤维结缔组织纤维化发生粘连，术中与邻近组织分离困难。因此于1950年国外学者开始探讨DSA技术在妇产科的应用。经过了近50年的研究现已广泛应用于妇产科的各个领域。研究证明DSA技术对妇科恶性肿瘤进行先期化疗，是安全有效的，可降低其临床分期，争取了手术时机，减少术中出血，提高了手术的彻底性及化疗、放疗的敏感性且副反应轻，痛苦小，延长患者无瘤生存时间，也适应于年龄较大不能耐受手术的患者。
宫颈的血供主要来自髂内动脉，虽然髂内动脉的分支具有丰富的侧枝循环和动脉吻合，即使栓塞其主干亦不会导致盆腔脏器坏死等严重并发症，但仅做髂内动脉干栓塞，常因侧枝循环的很快建立而使肿瘤在短期内重新获得血供，从而导致疗效降低基至失败，而选择性子宫动脉插管有助于正确评判肿瘤的血供，使栓塞治疗尽可能实施，且有助于保护正常脏器的功能并减少或避免并发症的发生。［1］对于已失去手术机会中晚期宫颈癌患者，栓塞可有效阻断癌组织血供，使癌细胞缺氧缺血坏死，可达到止血。原发病灶和宫旁浸润因缺血坏死，而使其临床分期逆转，从而获得二期手术机会。本组患者有36例介入治疗后1月内行宫颈癌根治术，术后病理检查：肿瘤缺血和缩小明显，边界清楚，剥离充分，出血少，平均出血量200ml~300ml。本组CR＋PR为86.27%（44/51），与文献结论相符。［2］通过造影可了解肿瘤的大小及其侵犯范围，明确诊断分期，为化疗药物的分配、动脉栓塞提供依据。化疗药直接注入肿瘤区并栓塞肿瘤供血动脉，使肿瘤局部化疗药物浓度高、作用时间长，提高杀灭癌细胞的能力。文献报道，灌注化疗药物的局部药物浓度较静脉化疗增高5倍，肿瘤组织中的药物浓度是外周血的4~20倍，且对正常组织影响较小；栓塞可有效阻断癌组织血供，可达到止血、治疗肿瘤的双重功效。［3］本组51例患者中有2支子宫动脉超选择未成功，
与血管走行变异有关。考虑到肿瘤的重复性治疗，我们选用明胶海绵作为栓塞剂，并化疗药
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物注入肿瘤供血动脉后，用明胶海绵栓塞，使局部缺血缺氧，血管破坏，渗透性增强，有利于药物进入肿瘤组织内，肿瘤组织在缺血缺氧的状态下对药物的敏感性会更强。
综上所述，动脉内化疗和超选择栓塞术是一种操作相对简单，安全有效的方法，可以进行重复治疗，能缓解患者症状，有利于肿块的缩小，改善患者贫血状况，为手术根治创造条件。能明显提高患者的生存时间和改善生活质量。 【参考文献】
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血管介入在妇产科出血的应用ok)
