附件1：
黑龙江省乡镇卫生院评审申请表
卫生院名称 通讯地址 法人代表 医疗机构执业许可证编码 执业范围 核定床位 医师总人数 人 员 结 构 护理人员总数 医技人员总数 工勤人员总数 申请评定级、等 人 员 职 称 结 构 级 等 高级 职称 中 级职称 职工总数 医师 护士 药师 其他 医师 护士 药师 其他 初 级 职 称 未 认 定 医师 护士 药师 其他 医师 护理 药剂 其他 联系电话 邮编 申请时间 年 月 日 申请承诺：坚决维护等级卫生院评县、区（市）卫生行政部门意见： 审的公平、公正原则，如实向评审组提 供所需资料，绝不弄虚作假。 申请单位法人代表签字： 年 月 日 负责人： 年 月 日 市（行署）卫生行政部门意见： 负责人： 年 月 日 注：1.本表由申请单位认真、如实填写并经法人代表签字和加盖单位印章后逐级上报。 2.本表一式三份，评审乡镇卫生院、组织评审的卫生行政部门二份。
附件2：
黑龙江省乡镇卫生院等级评审
受理通知书
（卫生院评受〔 〕号）
卫生院：
你院乡镇卫生院等级评审申请收悉，经审查，符合参评资格， 拟定于 年 月 日至 年 月 日对你院进行评审。
特此通知。
年 月 日
………………………………………………
黑龙江省省乡镇卫生院等级评审
受理通知书
（卫生院评受〔〕号）
卫生院：
你院乡镇卫生院等级评审申请收悉，经审查，符合参评资格， 拟定于 年 月 日至 年 月 日对你院进行评审。
特此通知。
年 月 日
附件3：
黑龙江省乡镇卫生院评审记录表
评审时间 组织部门 评审卫生院名称 法人代表 通讯地址 年 月 日至 年 月 日 联系电话 医疗机构执业许可证编码 申请等级 级 等 卫生行政部门参加人员： 领队（签字）： 年 月 日 参加评审专家组人员签名：
乡镇卫生院评审材料
