特种作业人员考试申请表格

特种设备作业人员考试申请表

申请人姓名 性别 照片 （白底彩 色2寸） 通信地址 学历 邮政编码 身份证号 申请考核 作业种类 联系电话 场（厂）内专用机动 车项目考代业 项目（代号） 辆作业 是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 叉车司机 □否 工作 简历 安全 教育 培训 该员工在我司完成叉车驾驶作业安全教育和培训，具有三个月以上的实习经历。 和 实习 情况 □ 身份证明（正反面复印件，2份） □ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） □ 学历证明（毕业证复印件，2份） □安全教育和培训证明（1份） □ 实习证明（1份） 相关 材料 □体检报告（1份） □ 其它 声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。 申请人（签字）: 年 月曰 注：“安全教育和培训证明、 实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 特种设备作业人员复审申请表

姓名 性另y 照片 通信地址 学历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目（代号） 证书编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作 简历 安全 教育 和 培训 情况 □ □ 《特种设备作业人员证》（原件） 持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该项目的证明 □ □ 复审 材料 □ 体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 其它 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）: 注：“安全教育和培训证明”，由用人单位或者专业培训机构出具， “没不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

日期： 有违章作业等