封闭负压吸引治疗四肢创伤性大面积皮肤缺损

封闭负压吸引治疗四肢创伤性大面积皮肤缺损

崔西龙 李章华* 方涛 奚美丽 许志亮 张申起 唐谨 陈友浩

摘要 目的：评价封闭负压吸引(vacuum-sealing drainage, VSD)治疗四肢大面积皮肤损伤的效果。方法：收集我科2003年3月至2009年3月收治外伤致四肢大面积皮肤缺损患者67例，自2003年3月-2007年3月收治的患者32例为传统治疗组，2007年3月-2009年3月，收治患者35例为VSD治疗组。VSD治疗组急诊行“清创术加VSD覆盖术”，术后行抗破伤风、抗感染对症支持治疗，肉芽组织生长满意后植皮。传统治疗组行常规清创、包扎、换药、抗感染、抗破伤风治疗，待肉芽组织生长满意后植皮。观察VSD治疗组和传统治疗组住院时间、创面微生物生长情况、植皮所需时间、植皮存活率，分析差异有无统计学意义。结果：封闭负压吸引能有效保护创面，减少细菌感染，缩短植皮所需的时间，减少住院时间，植皮存活率高。结论：封闭负压吸引是治疗四肢皮肤缺损的有效措施。 关键词：封闭负压吸引 大面积皮肤缺损 植皮

Large area limbs traumatic cutaneous deficiancy treated by vacuum-sealing drainage

Xilong Cui, Zhanghua Li*, Tao Fang, Meili Xi, Zhiliang Xu, Shenqi Zhang, Jin Tang, Youhao Chen

Abstruct:To evaluate the effect of vacuum-sealing drainage in treating large area traumatic cutaneous deficiancy. We collected 67 patients with large area limbs traumatic cutaneous deficiancy from march 2003 to march 2009, among which 32 patients during march 2003 and march 2007 were put in traditional treatment group, and 35 patients in VSD treatment group. VSD treatment was adopted in VSD group besides debrigement , after that support treatments such as antitetanus and anti-infection treatment were adopted , when granulation tissue was gratificate, skingrafting was given. Debrigement, wrapping, changing dressing was adopted in tranditonal treatment group, skingrafting was given only if the granulation tissue was gratificate. Analyse statistically the difference the hospital days, biological growth on the raw surface, the time needed for skingrafting, survival rate of skingrafting. We found that VSD could protect the raw surface effectly, decrease bacterial infection, decurtate the grafting time and the hospital days, and also have high survival rate of skingrafting. We Conclued that VSD is a effective method to cure large area limbs traumatic cutaneous dificiancy.

Key words: vacuum-sealing drainage, large area cutaneous deficiancy, skingrafting

四肢大面积损伤缺损,在临床上并不少见，并且合并多发性损伤，并发骨折、肌肉损伤、感染等问题，治疗方法也繁多[1-2]。由于一期植皮存活困难，待肉芽组织生长丰富后再植皮，必须对创口进行覆盖，保护创面。VSD能有效的保护创面，促进肉芽组织生长，近几年来越来越多应用于临床。但国内鲜有将传统治疗方法和VSD治疗进行比较。笔者通过对文献复习，回顾我院自收治四肢大面积皮肤缺损的患者67例，比较传统治疗组和VSD治疗组的住院时间、植皮所需时间、创面细菌生长情况、首次植皮存活率，进一步评价VSD的治疗效果、优点，以资推广和普及VSD。 1 一般资料

2003年3月至2009年3月收治四肢大面积缺损病人67例。分为传统治疗组和VSD治疗组。传统治疗组为2003年3月-2007年3月收治32例四肢创伤皮肤缺损患者，男22例，女10例，年龄6-80岁，平均46岁。上肢9例，伴桡骨骨折1例，皮肤缺损皮肤大小3×4cm-6×12 cm不等，平均5×6cm；下肢23例，其中小腿18例，足部5例，其中伴胫腓骨开放性粉碎性骨折5例，为三度，跟腱外露6例，缺损大小5×6-10×15 cm，平均7×10cm。VSD治疗组

作者简介：崔西龙，男，1984-，硕士在读，武汉大学第一临床学院骨一科，E-mail:cuixilong.wang@163.com

通迅作者：李章华，男，医学博士，副教授，硕士生导师，E-mail:lzh999999@yahoo.com.cn 非基金资助项目

*

为2007年3月至2009年3月收治创伤性四肢皮肤缺损患者35例，男27例，女8例，年龄 4-83岁，平均50岁。上肢10例，其中皮肤完全缺损1例，皮肤缺损皮肤大小4×4cm-15×80 cm不等，平均4×9cm。下肢25例，小腿20例，足部皮肤缺损5例。上肢皮肤缺损伴桡骨骨折中段3例，其中下肢皮肤缺损伴胫腓骨开放性粉碎性骨折9例，伴跟腱外露6例，皮肤缺损大小5×6-10×15 cm，平均7×10cm。 2 材料

自2003年3月-2007年3月收治的患者32例为传统治疗组，2007年3月-2009年3月，收治患者35例为VSD治疗组。VSD治疗组采用武汉维斯第公司的泡沫型聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(PVA泡沫)。规格有三种：10cm×15cm×0.9cm 、5cm×15cm×0.9 cm、5cm×15cm×0.9cm。多侧孔引流管： CH14-18多侧孔硬质硅胶引流管，德国B.Braun公司生产。透性黏贴薄膜：美国3M公司生产的透明敷料。负压源：负压引流瓶。 3 方法

本组67例患者均急诊入院，入院后立即进行复合伤的处理，输血补液等措施稳定生命体征。情况稳定后，病情危重情况下，行全身麻醉；病情稳定患者，上肢损伤行臂从麻醉阻滞，下肢行连续硬膜外麻醉。 3.1 VSD治疗组处理 3.1.1骨折的处理

上肢骨折：经清创术后，如有严重的污染、骨折移位严重，采用外固定支架固定；污染不严 重移位较大，争取内固定；污染不重、骨折移位不严重时，行手法复位及石膏外固定。下肢骨折：本组收治的下肢开放性粉碎性骨折的患者为三度开放性骨折，经清创术后均行外固定支架固定。

3.1.2 清创及VSD覆盖术 方法如下：①彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。②按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过2cm，即约4-5cm宽的VSD敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料，把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。③擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引流效果的关键，耐心、细致、灵活地完成密封工作可以用“叠瓦法”粘贴敷料。用“系膜法”封闭引流管出创面边缘处,即用薄膜将引流管包绕,多余的薄膜对贴成系膜状,可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气，或“戳孔法”密封引流管，遇到特殊部位如手足部就用包饺子法粘贴，半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2cm的范围。④根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置,开放负压。⑤将负压调节在-40--60kPa的压力，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。术后连接负压装置，负压维持在-40--60kPa。 3.1.3 VSD覆盖术后治疗

术后行抗感染、抗破伤风治疗，稳定生命体征，维持水电解质平衡。术后3-5d更换VSD材料，7-10d去除VSD材料，观察肉芽组织生长情况，生长满意后，于腹部及/或健侧肢体取合适大小皮肤，去除皮下脂肪，修成合适形状，植于创面，VSD敷料覆盖植皮处，继续负

压吸引，保持引流管通畅，若堵塞及时用生理盐水冲洗通畅。术后3-5天更换VSD材料，1周后折去VSD材料。若肉芽组织生长不满意，则去除老化的肉芽组织继续行VSD覆盖吸引处理10天，肉芽生长满意后植皮。 3.2 传统治疗组处理

传统治疗组采用传统治疗方法，清创术及骨折处理同VSD治疗组，充分切开引流，敞开伤口包扎，术后行抗破伤风、抗感染治疗，每日换药，待肉芽组织生长满意后行植皮术。 3.3 观察指标

VSD治疗组于术后第3-5天更换敷料时及第7-10天植皮前用无菌棉签沾取生理盐水，沾取创面表面分泌物，接种于培养皿中，37℃培养24小时，观察细菌生长情况，染色、显微镜下观察。传统治疗组于术后第3、5、7天同法观察细菌生长情况。统计自受伤清创至植皮天数。植皮后统计植皮存活率，植皮部分存活，但仍要植皮患者视为植皮失败。计算患者住院时间。 3.4 统计学分析

植皮所需时间和住院时间采用平均值±标准差表示，采用完全随机设计的多样本均数比较的方差分析，p<0.05代表显著性差异。细菌生长情况及首次植皮存活率采用T检验。SAS6.12统计软件进行统计学处理。 4 结果

VSD治疗组35例患者经负死吸引5-10天后，平均7.3天，明显短于传统治疗组(如表1)，肉芽组织生长满意，行二期植皮术，术后植皮完全存活(如图1)。1例跟腱外露患者，负压吸引10天后，肉芽组织生长不满意，未能植皮，更换敷料继续吸引10天后，植皮存活。无一例发生明显的感染。2例创面金黄色葡萄球菌生长。最短住院14天，最长24天，平均18.7天，短于传统治疗组(如表2)。5例外固定支架患者，骨折对位对线良好，经4-12月愈合。1例石膏外固定患者，骨折移位，骨折不愈合，于植皮后2个月行开放复位内固定手术，随访1.5年，效果满意。传统治疗组平均13.2天后植皮，有6例患者植皮发黑，溶解坏死，经换药处理再次植皮存活。骨折不愈合2例。住院时间从14天-153天，平均49天。19例患者创面有细胞生长，金黄色葡萄球菌16例，蜡样芽胞杆菌2例，假单胞菌1例，明显多于VSD治疗组(如表3)。

表1、植皮所需时间比较(X-±s/d)

Tab1 The time needed for skingrafting (X-±s/d)

组别 病例数 植皮所需平均时间 P值

VSD治疗组 35 7.3±1.2 传统治疗组 32 13.2±5.9 <0.01

表2、住院时间比较(X-±s/d) Tab 2 The time of staying hospital(X-±s/d)

组别 病例数 住院天数 P值 VSD治疗组 35 18.7±5.7 传统治疗组 32 49.5±7.3 <0.01

表3 细菌生长情况比较

Tab 3 Bacteriologic characteristics of soft-tissue defects

组别 病例数 细菌生长例数 P值

VSD治疗组 35 2

传统治疗组 32 19 <0.01

表4 首次植皮存活率(%)

Tab 4 Survival rat of the ifrst skingrafting

组别 病例数 存活率 P值 VSD治疗组 35 94.15%

传统治疗组 32 81.25% <0.05

图1 VSD治疗前后

Fig 1 Ante and post VSD treatment

a b c

a Ante-VSD treatment, necrotic tissue and sewerage on the raw surface。 b Post-VSD treatment, the granulation tissue growthed well. c The whole skingraft svrvived affter second stage skin grafting.

5 讨论

四肢广泛皮肤剥脱伤临床并不少见。下肢皮肤剥脱伤多于上肢，其特点以交通车祸、砸压伤为主，上肢以机械绞砸为主，多合并多部位损害，原位肢体骨折、肌肉严重挫伤、感染等问题，有不同的救治方法 [1-4]。严重的软组织损伤、伤口污染、血供情况及骨折的稳定性

是决定创伤性皮肤缺损预后因素[5]。其中对创口进行有效的覆盖，保护创面，比早期处理骨

折更重要[6]，学者探讨用植皮、就近皮瓣移植、游离植皮对创面进行保护[7]，由于局部炎症反应、血供差等因素，移植物很难存活。将创口清创后敞开、换药再进行植皮则感染率较高[8]。1993年德国外科医师F1eischmann等最先提出的封闭负压引流(vacuum-sealing drainage, VSD)，能有效地保护创面。

VSD材料能有效隔离创面，能高效引流创面渗出液，从而减少细菌存活、繁殖的培养基。由于敷料中的负压环境，可以使体液向敷料中渗出，形成由创面向敷料的缓慢液体流动，这可能也不利于细菌向创面内侵袭[9]。另外使用VSD材料后，使创面形成一个密闭的环境，减少换药次数，从而减少了创面与外界环境接触的机会，降低了院内感染率。Ludwig Labler等报道对12例经封闭负压引流的患者，发现感染率比传统治疗组低，但其样本量小[8]，我们收集了67例患者，经封闭负压引流治疗组的感染率明显低于传统治疗组。

丰富的肉芽组织，是植皮的充分条件。经过VSD材料治疗的患者创面肉芽生长快，植皮所需时间明显少于传统治疗组。分析原因，VSD促进了局部血液循环，减少组织水肿，负压能够导致组织的形变并给予一定压迫，促使了蛋白质和生物大分子的合成，促进了血管再生。李靖等认为负压的机械作用首先引起创面微血管扩张，血流速度加快，导致创面循环血的增加[10]。Labler L等研究发现经VSD治疗的患者创面组织中IL-8、EVGF的合成较传统治疗组升高[11]。这可能是

封闭负压引流技术促进创面肉芽组织生长的重要机制之一。

我们观察的病例中，经VSD治疗的患者住院时间显著少于传统治疗组。尽早植皮，提高植皮的存活率，是减少住院时间的关键因素。统计结果说明VSD治疗病例植皮所需时间及植皮存活率都显著高于传统治疗组。患者植皮后继续行负压吸引，能使植皮紧密附着于肉芽组织上，鲜嫩的肉芽组织易出血，植皮后会有少量渗出，此时负压吸引能有效引流，使植皮容易存活，同时减少感染的可能。Kaplan M等对518例经封闭负压引流患者及1000例传统治疗的患者进行统

计分析，封闭负压引流治疗的患者住院时间及花费比传统治疗组少[12]，我们也得到相似的结果。

虽然VSD治疗四肢皮肤缺损有良好的治疗效果，但在治疗中应注意：①负压大小，负压过小，不足以将有效引流出渗出液，过大可能导致机体失液过多及肉芽组织生长多度，我们认为负压值为-40—60kPa较为合适。②负压吸引时间，根据伤口情况决定负压引流时间，创口软组织损伤严重，可考虑吸引时间稍长，但不超过12天，仅皮肤缺损，周围组织较好，无血供障碍，可减少吸引时间，5天即可。我们认为一般7-10天为宜。③术后应注意水电解质平衡，由于负压吸引可能导致体液流失过多，我们注意到，负压吸引第1天，引流液可达800ml以上，负压吸引第1天应注意补充体液。④每天引流出的渗出物中还有大量的蛋白，应防止负氮平衡的发生。

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