拟建工程施工现场及毗邻区域环境调查验收表

拟建工程施工现场及毗邻区域环境调查验收表（A-1-01）

（适用于地铁、遂道工程与附表1-A、1-B、1-C附表2配套使用） 编号：

工程名称 验收部位 序号 1 验收内容 委托第三方进行周边环境调查的是否签订相关合同 建设单位是否组织设计单位研究并提出工程周边环境调查的技术要求，明确调查的范围、对象、内容及成果要求 周边环境调查报告内容是否完整，相关图纸、影像资料是否齐全，签章是否到位 建设单位是否将工程周边环境调查报告及时提交各责任主体单位 建设单位是否向施工、监理等责任单位专门进行了周边环境调查交底且形成会议纪要 施工单位是否根据工程周边环境调查报告进行了现场实地核查 工程地址 验收时间 验收情况 2 3 4 5 6 7 当周边环境实际状况与建设单位提供的资料不一致或工程周边环境调查资料不能满足勘察、设计、施工需要时，建设单位是否及时进行专项调查补充 和完善 其他情况 设计单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 施工单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 建设单位意见（签章）： 业主代表： 日期： 8 勘察单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 环境调查单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 监理单位意见（签章）： 总监理工程师： 日期：

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