工业和信息化部电子第五研究所赛宝质量安全检测中心检验委托书
（此委托书作为样品检验的重要依据，同时也是检验后客户获取报告和取回样品的重要凭证，请详细、准确填写） *委托 单位 惠州市仲恺高新技术开发区19小区 惠州市仲恺高新技术开发区19小区 惠州市仲恺高新技术开发区19小区 *地址 惠州市仲恺高新*联 系 技术开发区19小区 人 梁家辉 *电话 邮 编 516006 传真 梁家辉 电话 生产 单位 地址 惠州市仲恺高新联 系 技术开发区19小区 人 邮 编 516006 传真 梁家辉 *电话 *交费 单位 *地址 惠州市仲恺高新*联 系 技术开发区19小区 人 邮 编 516006 传真 梁家辉 *电话 *报告惠州市仲恺高新接收单技术开发区19位 代理 单位 小区 *地址 惠州市仲恺高新*联 系 技术开发区19小区 人 邮 编 516006 传真 联 系 电话 ( )- 邮箱 传真 ( )- 地址 人 邮 编 检验依 *样品名称： 可移动式放大镜台灯 型号规格：F500B *样品数量：1 商标： SLD *样品提交方式： ○自送 ○快递 ○邮寄 ○托运 备注（根据需要填写）： 提供的配件： 据 *检验项提交的资料： 目 产品电气强度安全检验 *该检验是否与诉讼有关： ○否 ○是（按诉讼委托流程处理） *进度要求： ○正常 ○加急（要求完成时间： 本周内 ） *报告形式： 1、?中文 2、?英文（需另外收费，并应提供相关英文信息） 3、?数据 *报告交付方式： ○自取 ○快递 *试验完成后样品处置方法： 1、○自取（报告发出30天后按4处理） 2、○到付寄回 3、○实验完成后现场带回 4、○由实验室自行处理 5、○其它： 本人确认以上所填信息真实、完整、准确。 样品接收人（签名） *填表人（签名） 梁家辉 2011 年 08 月 16 年 月 日 日 1、 *为必填项目。选择项?可多选，○为单选。
2、 当生产单位与委托单位不同时，或由代理单位填表时，本中心不承担相关单位的纠纷责任。
3、 如因信息错误或客户原因导致已出报告的更改，须收回原报告，另须酌情收取报告更改费；若此更改导致补充测试或重新测试，发生的相关费用需补充收取。
4、 依此委托书进行试验期间，客户提出撤消试验项目时，已发生的项目其费用照收；增加试验项目时，须重填委托书，重新核算收费。
5、 总机：020-********，试验进度查询请致电020-********，到账查询及发票事宜请致电020-********，试验后样品处置事宜请致电020-********。
6、 地址：广州市天河区东莞庄路110号 赛宝质量安全检测中心，邮编：510610。
实验室检验委托书
