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1、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。 本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能 。 手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下皮肤肿物切除术/组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 局部出血； 2) 局部神经损伤； 3) 创口感染； 4) 创口愈合不良； 5) 局部瘢痕形成； 6) 有些疾病可能复发； 7) 为明确诊断，有些患者需要多次行活检术； 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加 大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 6.替代医疗方案：激光、冷冻、电烧灼治疗。 1、激光治疗：深度不易掌握，需多次治疗，可能难以彻底去除肿物。 -1
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2、冷冻治疗：深度不易掌握，无法取材送病理检查，去除肿物后遗留瘢痕较明显。 3、电烧灼治疗：小面积肿物可行电烧灼治疗，但无法取材送病理检查。直径大于肿物不适用于电烧灼治疗。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
二、睑袋切除手术知情同意书
睑袋切除手术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要在 麻醉下进行 眼睑袋切除术。 睑袋切除手术需取睑缘下皮肤切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。 手术潜在风险和对策 医生告知我睑袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术-2
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术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况： 1) 要求； 2) 3) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师； 5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 2) 痕。 3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。 5) 6) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、特殊风险： 1) 2) 3) 4) 5) 6) 下睑外翻，严重时需手术纠正，费用自理。 随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，费用自理。 术后效果不满意，双侧不完全对称。 睫毛部分脱失。 下睑退缩、下睑皱襞，必要时可手术治疗，费用自理。 溢泪或眼睛干燥，需对症治疗，费用自理。 4、替代治疗方案：下睑结膜切口入路法，常适用于年龄较轻，皮肤松弛不明显，但已有下睑眶隔脂肪膨出的患者。采用结膜面切口，单纯切除多余的眶隔脂肪，睑缘皮肤不留切口痕迹，但不适用于需要去除皮肤的患者。 特殊风险或主要高危因素 -3
烧伤整形科手术知情同意书(美容整形手术)
