浙江省建筑施工企业管理人员
安全生产考核申请表
企业名称 申请人姓名 身份证号码
申请时间 2011年11月18日
申请类别 首次申请［］延期申请［］主要负责人［］
人员类别项目负责人［］
专职安全管理人员［］ 浙江省建设厅制
填写注意事项
一、本表用于建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员申请安全生产考核。
二、本表必须使用黑色钢笔填写或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、“安全生产业绩”指所在企业或项目考核期间有否发生施工死亡事故，在各级建设行政主管部门或安全监督机构检查中，企业所属工地或所在项目有否严重违反法律法规和工程建设强制性标准。如有上述情况，请简单说明本人应负的责任。
三、“申请人声明”必须由申请人本人签名。 四、“所在企业意见”由企业根据其安全生产管理能力考核要点和参加安全教育培训情况详细填写。
五、本表所需附件材料用A4纸装订成册。
姓名 性别 男 出生年月 企业名称 资质 市政公用工程等级 参加 考试时间 总承包叁级 1寸免冠照片 学历 技术职称 执业资格及 证书号码 身份证号码 考试成绩 本人工作简历 联系电话
安全生产业绩 无 受过何种奖励获处罚 续表
教育培训记录 起止时间 2010.4.26-2010.4.30 地点 培训机构 无 培训内容 成绩 公司会议室 安全生产知识与安全技能培训 合格 本人填报的《浙江省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表》及附件材料的内容全部是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。 申请人签名： 年 月 日 申请人声明
所在企业意见 （公章） 年 月 日 设区市建设行政主管部门或省级相关专业部门 初审意见 （公章） 年 月 日 省级建设行政主管 部门考核意见 （公章） 年 月 日
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