中医诊所备案信息表
编号： 诊所名称 诊所地址 法人名称 （个人举办不填写此项） 姓 名 身份证号码 姓 名 身份证号码 执业范围 执业证书编码 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 执业证书编码 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 法人资质证明编号（个人举办不填写此项） 法定代表人 （个人举办不填写此项） 联系电话 联系电话 主要负责人 医师资格证编码 医师执业证编码 执业类别 姓 名 执业类别 执业范围 其他医师 （可另附页） 专 业 专 业 专 业 药学人员 （选填，可另附页） 姓 名 护理人员 （选填，可另附页） 姓 名 医技人员 （选填，可另附页） 姓 名 — 1 —
诊所房屋平面 布局图 （可另附页） 诊所设备清单 （可另附页） 国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□ 营利性□ 非营利性□ 诊疗科目 中医（专长）医师执业范围 所有制形式 经营性质 诊疗范围 中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外） 备案人签字 （盖章） 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章） 签字： 年 月 日 签 字： 年 月 日 委托办理人签字 县级人民政府中医药主管部门意见 备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日 注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药
主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
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说 明
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明
（一）诊所名称
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址 为诊所所在的具体地址。 （三）法人名称
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人
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法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人
个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图
指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单
诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式
1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；
2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质
分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。 （十一）诊疗范围
1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医
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药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
（十二）中医诊疗技术和方法
指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。
（十三）备案人签字
个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。
（十四）委托办理人签字
诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。
（十五）县级人民政府中医药主管部门意见
1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。
2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。
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《中医诊所备案信息表》及说明
