老年人中医药健康管理服务记录表
姓名： 年龄： 编号□□□-□□□□□ 体请根据近一年的体没有(根本不/从来没有) 1 一年<2次 很少(有一点有时(有些//偶尔) 少数时间) 经常(相当/多数时间) 总是(非常/每天) 5 4 几乎每验和感觉，回答以质 下问题。 (1)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数) (2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否气 稍微活动一下或做虚 一点家务劳动就感质 到累) (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气) (5)您手脚发凉阳吗?(不包含因周围虚温度低或穿的少导质 致的手脚发冷) 2 3 一年感冒2-一年感冒5-64次 次 一年8次以上 月都感冒 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 (6)您胃脘部、背部1 2 3 4 5
或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节，有一处或多处怕冷） (7)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等) (8)您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？(指不喜1 欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服) (9)您眼睛干涩吗？ 1 (10)您皮肤或口唇阴干吗？ 虚(11)您感到口干咽质 燥、总想喝水吗？ (12)您容易大便干燥吗？ 痰(13)您感到身体超湿重不轻松吗？（感质 觉身体沉重）[BMI1 2 3 4 5 1 2 2 3 3 4 4 5 5 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
指数=体重(kg)/身高2(m)] (14)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1(腹围<80cm,约2.4尺) 5(腹围2(腹围80-3(腹围86-85cm,2.4-2.55尺) 90cm,2.56-2.7尺) 4(腹围91-105cm,2.71-3.15尺) >105cm或 3.15尺) 1 2 3 4 5 (15)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚) (16)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写) (17)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子） (18)您有皮肤湿湿热(19)您感到口苦或质 嘴里有异味吗？(指1 口苦或口臭) (20)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘1 2 3 4 5 2 3 4 5 疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
在马桶或便坑壁) (21)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤1 的情况下出现青一块紫一块的情况) (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感血瘀 质 (23)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？ (24)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观察后填写) (25)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快 ，情绪低落) (26)您容易精神紧张、焦虑不安吗？气郁质 (27)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗? (28)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (29)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？ (30)您容易过敏(对药物、食物、气味、特禀质 (31)您的皮肤容易起荨麻疹吗？(包括风团、风疹块、风疙瘩) (32)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 花粉或在季节交替、气候变化时)吗？ 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 （指遇事是否精神紧张） 1 2 3 4 5 觉吗？ 1 2 3 4 5 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应) 体质 类型 (33)您精力充沛吗?(指精神头足，乐于平和做事)并询问(2)、(4)、(7)、(25)项 质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 得湿热质 得血瘀质 得气郁质 得特禀质 得平和质 得1 2 3 4 5 得分： 体质 辨识 1.是 得分： 1.是 得分： 1.是 分： 分： 分： 分： 分： 分： 1.是 1.是 1.是 1.是 1.是 1.是 2.倾2.倾2.倾2.倾2.倾2.基2.倾向是 2.倾向是 2.倾向是 向是 向是 向是 向是 向是 本是 1.情1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 志调摄 2.饮2.饮食调养 2.饮食调养 2.饮食调养 食调养 中医药保健指导 3.起3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 居调摄 4.运4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 动保健 5.穴5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 位保健
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