农药经营许可证申请表
(适用于首次申请,经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址)
申请人: ______________________ (公章)■ 联系人: _______________________________ 联系电话: _____________________________ 申请日期: _______________ 年 月曰
、申请人基本情况
申请人名称 (公章) 住 所 营业场所 仓储场所 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立时间 统一社会信用代码 固定资产(万 注册资金(万元) 法定代表人 (负责人) 电话 固定电话 联系人 手机 电子邮箱 法定代表人 (负责人)签
名
二、申请农药经营范围
经营范围分类 申请经营范围 (在对应的栏目中打“\ 农药 农药(限制使用农药除外)
三、分支机构 序号 营业场所 仓储场所 四、提交材料清单
材料名称 是否提交(在相应 栏目中打“\ 备注 1、企业营业执照复印件(加盖公章) 2、申请资料真实性、合法性声明 3、法定代表人(负责人)身份证明复印 件 4、经营人员的学历或者培训证明复印件 (加盖公章) 5、营业场所和仓储场所地址、面积、平 面图等说明材料及照片 6、计算机管理系统、可追溯电子信息码 扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及 照片 7、房产证或租赁证明 &有关管理制度目录及文本 9、农药经营许可证明文件复印件 10、申请材料电子文档 11、其他
农药经营许可证申请表(电子版)
农药经营许可证申请表(适用于首次申请,经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址)申请人:______________________(公章)■联系人:_______________________________联系电话:_____________________________申请日期:____
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