主诉:反复右上腹闷痛半年
现病史 : 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧 烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时 无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查 B超提示“1?胆总管 及左肝内胆管，左肝管多发结石 2. 胆总管及左右肝内胆管扩张 3. 胆囊 炎，胆囊泥沙样结石
4. 肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予 消炎镇痛等输液治疗（具
体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进 食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消 炎等对症处理均可好转。 近 2 个月来感右上腹闷痛较前频繁， 伴头晕、 全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、 恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服 西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊 拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休， 口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史 :否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及 输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史 :出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住 史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不 良嗜好。
婚育史 :26 岁结婚，育有 1 女 1 男，爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、 传染性疾病
体格检查
T 36 C P 86 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，
形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息； 神志清楚，慢性痛苦面容，
发育正常，营养中等，自动体位，查体合 作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表 淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无 苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无 压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁 桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸 廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸 音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率 86次/分, 律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右 上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征 阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及 血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛， 四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克 氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。
辅助检查：
肝胆B超（本院2007.11.15 ）:1.胆总管及左肝内胆管，左肝管 多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4. 肝实质不均。
血常规（县医院 2007.11.15 ）：无明显异常。
肝功（县医院2007.11.16 ） : GGT65IU/L余指标异常。
腹B超（县医院2008.5.22 ）:1.肝光点增粗增强，请结合肝功， 左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张 2. 胆囊炎， 胆囊泥沙样结石， 胆 总管轻度扩张 3. 胰脾肾未见明显异常。
血生化（县医院 2008.5.22）:碱性磷酸酶 186IU/L，葡萄糖
6 . 5mmol/L ，总胆固醇 6 . 8 7mmol/L ，乙肝表面抗原阳性。
初步诊断： 中医诊断：胁痛
师：
师：
2. 3.
西医诊断：肝阴不足
1 .胆石症
慢性胆囊炎 高胆固醇血症
住院医主治医
胆囊结石病历模板
