主诉:反复右上腹闷痛半年
现病史 : 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧 烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发热畏冷及呕吐,当时 无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查 B超提示“1?胆总管 及左肝内胆管,左肝管多发结石 2. 胆总管及左右肝内胆管扩张 3. 胆囊 炎,胆囊泥沙样结石
4. 肝实质不均”,诊断为“胆石症、胆囊炎” ,予 消炎镇痛等输液治疗(具
体不详)腹痛可缓解。此后,每于劳累、进 食油性食物后,上述症状反复发生,均在本院门诊或县医院门诊经消 炎等对症处理均可好转。 近 2 个月来感右上腹闷痛较前频繁, 伴头晕、 全身疼痛及乏力,无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、 恶心呕吐、畏冷发热等症状,亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服 西药治疗(具体亦不详)症状无明显好转,今为彻底诊治,我院门诊 拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院。辰下:胁肋隐痛,悠悠不休, 口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调。
既往史 :否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及 输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史 :出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外地居住 史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不 良嗜好。
婚育史 :26 岁结婚,育有 1 女 1 男,爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、 传染性疾病
体格检查
T 36 C P 86 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 125/70mmHg 神志清楚,面色少华,
形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息; 神志清楚,慢性痛苦面容,
发育正常,营养中等,自动体位,查体合 作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌、蜘蛛痣;全身浅表 淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无 苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,乳突无 压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁 桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸 廓对称无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸 音清晰,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率 86次/分, 律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性;腹平坦,右上腹肌稍紧张,右 上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征 阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及 血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛, 四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克 氏征未引出。舌红少苔,脉细弦而数。
辅助检查:
肝胆B超(本院2007.11.15 ):1.胆总管及左肝内胆管,左肝管 多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石 4. 肝实质不均。
血常规(县医院 2007.11.15 ):无明显异常。
肝功(县医院2007.11.16 ) : GGT65IU/L余指标异常。
腹B超(县医院2008.5.22 ):1.肝光点增粗增强,请结合肝功, 左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张 2. 胆囊炎, 胆囊泥沙样结石, 胆 总管轻度扩张 3. 胰脾肾未见明显异常。
血生化(县医院 2008.5.22):碱性磷酸酶 186IU/L,葡萄糖
6 . 5mmol/L ,总胆固醇 6 . 8 7mmol/L ,乙肝表面抗原阳性。
初步诊断: 中医诊断:胁痛
师:
师:
2. 3.
西医诊断:肝阴不足
1 .胆石症
慢性胆囊炎 高胆固醇血症
住院医主治医
胆囊结石病历模板
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