基于ICF构架下的脑卒中评估
姓名： 性别：男 年龄： 病区：
ID号： 发病日期： 住院日期：
一、一般情况/整体印象
1、主诉：
2、现病史： 包括发病日期，病程进展，治疗过程
3、影像资料： CT、MR、X线等检查资料
4、既往史： 有无一些基础疾病
5、职业/爱好：
6、家居环境：同居者： 层高： 电梯：□有□无
厕所：□坐厕□蹲厕 无障碍改造：□有□无
7、康复诊断：
8、整体印象：
9、患者目标：
二、活动与参与
1、ADL评估： 得分；各活动完成情况；存在问题
2、社会参与情况： 外出、工作、娱乐、社交参与情况及存在问题
3、限制活动与参与的功能性问题： 平衡/疼痛/肌张力—挛缩/感觉/心理（粗略）
三、背景因素
1、个人因素： 心理状况、配合度、交流与沟通情况、训练积极性
2、家庭因素： 家庭状况与支持度
3、社会环境：
4、辅助具配备：
四、身体结构与机能
1、意识状态：□清醒；□嗜睡；□昏睡；□浅昏迷；□深昏迷；
2、精神状态—认知功能：MMSE评分 ；
3、发声及言语功能：
4、呼吸功能：
5、疼痛：□无□有 部位： 时间： 性质： VAS评分： 加重因素： 减轻因素：
6、感觉功能：
7、运动功能
1）Brunnstrom评定：左□ 右□ 上肢： 手： 下肢:
2）功能性活动：
3）步行能力：Holden分级： ；6分钟步行测试： ；
Time up and Time go:
4）平衡能力：坐位平衡： ； 立位平衡： ；
5）ROM：
6）MMT：
7）肌张力—挛缩：
并发症：
1、肩关节半脱位：□无□有
2、肩手综合征：□无□有 程度：
3、肌肉萎缩：□无□有 部位： 程度：
4、肢体肿胀：□无□有 部位：
其他：
五、核心问题分析
1、主要功能障碍： 结合活动与参与情况及患者意愿决定
2、功能活动分析：
3、主要问题：
4、次要问题：
六、潜在能力及目标测定
1、潜在能力分析：
2、短期治疗目标：
3、长期治疗目标：
七、治疗介入
注意事项（风险评估）：
治疗师签名： 评估日期：
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