文档可能无法思考全面，请浏览后下载!
表1 20 门诊初诊病历检查记录表 项目 1 一般项目 2 主诉 3 病史 分 5 5 20 检查要点及扣分标准 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。 ①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。 ①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。 4体检 20 ①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。 5 辅助检查 6 诊断 7 处理 5 10 20 ①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。 ①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。 ①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。 8 签名 9 病历书写 10 5 ①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 ①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。 病案号 科别 医生 扣分理由与扣分 得分 住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
质控医生： 日期：
1 / 3
文档可能无法思考全面，请浏览后下载!
表2 20 门诊复诊病历检查记录表 项目 1 一般项目 2 主诉 3 病史 分 5 5 20 检查要点及扣分标准 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。 ①缺主诉扣5分。②主诉描述欠准确，扣2分。 ①缺现病史，扣20分。②未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。③未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。 4体检 10 ①缺必要的体格检查，扣10分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。 ①未记录检查结果，扣5分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。 ①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。 ①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。 ①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 ①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。 ①经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。②未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。③被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。④记录不全，扣1分。 5 辅检 6 诊断 7 处理 10 10 20 8 签名 9 病历书写 三次未确诊10 10 5 5 病案号 科别 医生 扣分理由与扣分 得分 住院单项目不全：①医生不全名、②无有效联系地址、③无关系人、④无联系号码，发现一处扣5元。
2 / 3
文档可能无法思考全面，请浏览后下载!
质控医生：
日期：
3 / 3
门诊病历检查记录表
