糖尿病酮症酸中毒诊疗常规

糖尿病酮症酸中毒诊疗常规

糖尿病酮症酸中毒

【 病史采集 】

1.糖尿病史及酮症病史或类似发病史;

2.诱因:感染、饮食失调、中断治疗、应激情况; 3.症状:

(1)原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状; (2)消化道症状:恶心、呕吐,食欲不振或厌食、腹痛; (3)呼吸系统症状:呼吸促;

(4)神经系统症状:倦怠、头痛、神态淡漠、意识障碍。 【 体格检查 】

1.全身检查,注意生命体征及有无意识障碍; 2.皮肤弹性差呈失水状; 3.呼吸深大,有酮味; 4.有感染者有相应体征。 【 实验室检查 】

1.尿糖、尿酮、血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血常规、心电图,有条件者行血气分析。

2.常规检查:三大常规、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂。 3.胸部Ｘ线片。 【 诊 断 】

对失水、酸中毒、意识障碍、休克的病人均应考虑本病的可能性,特别对休克伴尿量多者,无论有无糖尿病史,均应警惕此病,根据血糖、尿糖、尿酮、二氧化碳结合力(或血气分析)即可作出诊断。 【鉴别诊断 】

1.糖尿病非酮症高渗综合征; 2.乳酸性酸中毒; 3.低血糖昏迷; 4.尿毒症;

5.各种急性脑血管病。 【 治疗原则 】 1.一般治疗: (1)吸氧;

(2)建立静脉输液通道;

(3)意识障碍者留置尿管,记液体出入量; (4)密切观察生命体征;

(5)监测血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿酮。 2.补液:

糖尿病酮症酸中毒诊疗常规

(1)首先使用生理盐水或林格氏液;

(2)视失水及心功能情况决定补液量与速度,一般输液总量按体重10％计算,初始2小时输液1000~2000ml;

(3)血糖降至＜13、9mmol/L后,改用5％葡萄糖液,同时加入胰岛素。 3.胰岛素治疗:

(1)小剂量中性速效胰岛素0、1u·Kg-1·h-1加入生理盐水持续静滴; (2)二小时后血糖无下降,胰岛素量加倍;

(3)血糖降至＜13、9mmol/L后,改用5％葡萄糖液,按糖胰比例4克:1U加入胰岛素,维持血糖7、8~11、1mmol/L,并视血糖波动情况改变糖胰比例;www、kaoyii、com (4)尿酮转阴、病人可规律进食后,改为皮下注射胰岛素,恢复平时的治疗。 4.补钾:除高血钾、无尿者暂缓补钾外,治疗开始即予静脉补钾; 5.补碱:血PH＜7、1或CO2CP＜10mmol/L者予小剂量补碱; 6.消除诱因,防治并发症: (1)常规予抗菌素防治感染; (2)防治脑水肿、心衰、肾衰。 【 疗效及出院标准 】

1.临床治愈:尿酮消失、酸中毒纠正、血糖控制达标; 2.达临床治愈标准且已摸索出最佳治疗方案者可出院。

糖尿病酮症酸中毒

糖尿病患者常可发生急性并发症,主要包括糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis)、高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma,HNDC)与糖尿病乳酸性酸中毒(lactic acidosis,LA)。三者可以单独发生,也可2种以上先后或同时发生。例如患者发生的尽管主要就是DKA,往往同时有HNDC与(或)LA,几乎半数DKA病人血乳酸增高,而HNDC病人至少有1/3存在轻度DKA,另有不少HNDC病人,也有血乳酸增高,并不就是“纯非酮症性”。因此,对糖尿病急性并发症危重患者,应警惕上述病症重叠存在。

症状体征

酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上就是指单纯酮症,并无酸中毒;有轻、中度酸中毒者可列为中度;重度则就是指酮症酸中毒伴有昏迷者,或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L,后者很容易进入昏迷状态。临床上,较重的DKA可有以下临床表现:

1、糖尿病症状加重与胃肠道症状 DKA代偿期,病人表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重,明显乏力,体重减轻;随DKA病情进展,逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐,乃至不能进食进水。少数病人尤其就是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛,伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明,有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠

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梗阻等有关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者,纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。

2、酸中毒大呼吸与酮臭味 又称Kussmaul呼吸,表现为呼吸频率增快,呼吸深大,由酸中毒所致,当血pH＜7、2时可能出现,以利排酸;当血pH＜7、0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA,部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。

3、脱水与(或)休克 中、重度DKA病人常有脱水症状与体征。高血糖导致大量渗透性利尿,酸中毒时大量排出细胞外液中的Na,使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时,患者可有脱水征,如皮肤干燥,缺少弹性,眼球及两颊下陷,眼压低,舌干而红。如脱水量超过体重的15%时,则可有循环衰竭,症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等,严重者可危及生命。

4、意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振,头晕头痛,继而烦躁不安或嗜睡,逐渐进入昏睡,各种反射由迟钝甚而消失,终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高,脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响;有认为血中酮体尤其就是乙酰乙酸浓度过高,可能与昏迷的产生关系密切,而β-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素,丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。

5、诱发疾病的表现 各种诱发病均有其自身的特殊表现,应予注意识别,避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。

用药治疗

1、治疗原则

(1)首先要坚持“防优先于治”的原则:加强有关酮症酸中毒的教育工作,增强糖尿病患者、家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识,以利于及早发现与治疗本病。

(2)严格控制好糖尿病,坚持良好而持久的治疗达标为本:及时防治感染等诱因,以预防酮症酸中毒的发生与发展。

(3)按酸中毒程度不同采取相应治疗措施:对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水,用足胰岛素,以利血糖的下降与酮体的消除;中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法,必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。

(4)注意除去诱因,贯穿治疗的始终:不仅有利于DKA的治疗及缓解,且可防治酮症酸中毒复发。

(5)坚持守护治疗,严密观察:列表记录血及尿化验结果,出入液量,葡萄糖、钾及胰岛素使用量,每天至少小结2次,以指导治疗。 2、治疗措施