二十九、护理管理
评审标准 评审要点 责任科室 支撑材料 3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】 1.建立二级（护理部-护士长）护理管理C1.医院护理组织架构图； 组织，实施护理垂直管理。 护理部 C2.护理部培训计划与实施（培训部）； 2.护理部负责全院护理人员的继续教育C3. 护理管理目标(见护理年度工作计划)。 与培训。 3.29.1.1 3.护理部负责全院护理工作的质量管建立二级（院-理。 科室）护理管【B】符合“C”，并 B 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实理组织体系，护理部负责对全院护理人员进行绩效考护理部 和管理目标实现情况）；考核记录 实施护理垂直核与薪酬分配。 管理。 【A】符合“B”，并 1.二级（院-科室）护理管理组织体系完A1.各层次护理管理岗位人员一览表 善，有效运行。 护理部 A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会2.与相关科室及职能部门有联系会议或议记录 其他协调机制。 【C】 1.在机构质量与安全管理委员会下设护C1. ①护理二级质量控制网 理质量管理组织，人员构成合理、职责C2. ①护理质量管理制度 护理部 明确。 ②护理年度工作计划（与3.29.1.1C3共2.有质量管理工作制度及年度护理质量享） 3.29.1.2 有护理质量与工作计划。 安全管理组【B】符合“C”，并 B1.护理质量管理委员会会议记录 织，职责明1.护理质量管理委员会定期召开会议。 B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年确，有监管措2.护理质量工作计划落实到位。 护理部 度总结中体现） 施。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总） 核记录。 【A】符合“B”，并 对各科室护理质量管理成效有评价，有护理部 A 《护理信息》 再改进的具体措施。 【C】 Cl ①护士条例 1.按照《护士条例》的规定，制订相关护理部 ②护理核心制度 制度，实施护理管理工作。 ③同工同酬和护士绩效考核制度等 2.依法执行护理人员准入管理。 C2 护士准入制度 3.29.1.3 人力资按照《护士条【B】符合“C”，并 源部 B ①财务科、人力资源部合同护士待遇、工例》的规定，相关职能部门对《护士条例》执行及制护理部 资花名册，护理岗位资质准入人员名单 实施护理管理度落实情况的监督检查。 财务科 ②护理督查记录③随访护士 工作。 【A】符合“B”，并 护理部 A 各种检查有督查记录、问题分析、改进措相关职能部门对落实情况进行追踪与成施及效果评价记录 效评价，有持续改进。 3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。 3.29.2.1 【C】 C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作标护理部有护士（含助1.有适合本院实际情况的护士管理规准 精选 产士）管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责，有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，有考评和监督。 定、岗位职责。 2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。 3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。 1 临床各科室2 C2 相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件） C3 各岗位准入制度 C4 现场考核相关人员资质与履职要求 临床各科室1 护理部2 Bl ①护理岗位职责和工作标准 ②各护理岗位人员信息表 B2 绩效考核方案，考核记录 【A】符合“B”，并 护理部 A 二级质控检查存在问题分析、改进措施及对护士管理工作有追踪和评价，持续改效果评价记录、持续改进的PDCA案例 进有成效。 3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。 【C】 1.护理部管理全院护士，掌握全院护理C1 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导岗位和护士分布情况，按照医院的规模意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护护理部合理配置护士。 士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理1、3 2.护理部制订有护士人力调配方案或措人员分层管理文件、全院护理人员花名册 施，可以对全院护士进行调配 C2 护士人力调配方案或措施 临床各室3.护士分管患者护理级别符合护士能级科C2 护理人员分层次管理制度，能级考核记录3.29.3.1 1、2 及能级确认 有护理单元护水平。 C3 科室护理人员一览表、现场查看护士平均士人力配置的4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体负责病人数 依据和原则， 现护士能力与病人危重程度相符的原合理调配护士则。 护理部 人力，满足临【B】符合“C”，并 B 科室护理人员一览表、排班表，实际病人每位护士平均负责病人数≤8人，并体床工作需要。 数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能临床各现护士能力与病人危重程度相符的原科室 级管理 则。 【A】符合“B”，并 1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 2.每位护士平均负责病人数≤6人。 【C】 1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准： (1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例≥95%； (2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1； (3)手术室护士与手术床之比≥2.5:1； (4)母婴同室病房、新生儿病房护床比≥0.6:1； (5)NICU、PICU护床比≥1.5:1； (6)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。 护理部 临床各科室 A1 督导改进记录 A2 同B 3.29.3.2 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 护理部 人力资源部 C1中相关科室 C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供相关数据（床护比） C2 护理岗位说明书（对应实例） C3 ①医院聘任文件 ②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法 精选
2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。 【B】符合“C”，并 1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。 2.基于护理工作量配置护士。 【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 护理部 人事资源处 临床各科室 护理部 人事资源处 Bl 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料 B2 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料 B3 ①护理人员应急调配管理办法②机动护士管理办法③院内护理人员调配流程④实施记录 A 护理人员调配记录 【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人护理部 C1 护理机动库人员名单 员储备。 C2，原始调配申请单、调配记录。院内护理2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方人事资人员调配流程 源处 案。 C3 紧急状态下护理人力资源调配预案 3.29.3.3 3.有紧急状态下护理人力资源调配预对护理人力资案。 源实行弹性调【B】符合“C”，并 配，有紧急状1.根据收住患者特点、护理等级比例、护理部 态下调配预B1 ①机动护士库人员调配记录汇总②病区排床位使用率，在部分科室或部分专业实临床各案。 班表 施实行弹性人力资源调配。 科室 B2 同C2 2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 【A】符合“B”，并 A 调配后效果评价记录，全院及科室护理人护理部 护士由护理部门统一调配，效果良好。 员调配登记评价 3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 【C】 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方护理部 Cl 护理人员绩效考核方案 案。 C2 医院用工人员“五险一金”文件、制度3.29.4.1 人事资（院办、财务） 建立绩效考核2.有保障护士实行同工同酬，并享有相源处 C3 绩效考核方案意见调查表、意见建议征集制度，将考核同的福利待遇和社会保险的制度。 临床各表 结果与护士的3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多科室 C4 护士座谈会记录 评优、晋升、劳多得，调动护士积极性。 薪酬分配相结4.绩效考核方案制订应充分征求护士意合，实现优劳见。 优得，多劳多【B】符合“C”，并 护理部得，调动护士1.绩效考核方案能够通过多种途径方便人事资Bl ①绩效考核方案下发院内文件、在院内网积极性。 护士查询，知晓率≥80%。 公示、培训记录；②访谈护理人员 源处临2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂床各科B2 绩效考核记录、工资发放名册 室 钩。 B3 护理人员离职登记簿 3.护士每年离职率≤10%。 精选
二级妇幼保健院评审标准：护理部分(任务分解与支撑材料)
