1、《药品经营质量管理规范认证申请书》1份；
附《药品经营质量管理规范认证申请书》的示范文本共6页
示范文本
按照受理通知书受理编号填写 附件1
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： 北京XX药房 (公章)
填报日期： XXXX 年 XX 月 XX 日
受理部门： 北京市药品监督管理局XX分局
受理日期： XXXX 年 XX 月 XX 日
如：日期为6月6日，请填写为06月06日。
填报说明
1、认证申请书应为原件，内容填写应准确、完整，不得涂
改。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。
所有内容严格按许可证填写 企业名称 地址 经营方式 经营性质 法定代表人 (企业负责人) 企业质量 负责人 质量管理部门负责人 联系人 北京XX药房 按照药品许可证内容填写 北京市XX区XX街XX号 零售 个人独资 开办 时间 职务 职务 职务 电话 经营范围 2005.8 职工 人数 邮编 1000XX 按照工商营业执照填写 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品 8 上年销售额 （万元） 0 无 李XX 张XX 王XX 赵XX 经理 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 传真 质量管理员 XX XX 药师 中药师 XX 技术职称指药师、从业药师、中药师等 北京XX药房成立于200X年X月X日。自开业以来，本公司一直遵照依法批准的经营方式和经营范围从事经营活动，无违规经销假劣药品的问题。北京XX大药店位于北京市XX区XX街XX号，企业性质为XX，法定代表人XX、企业负责人为XX，质量负责人为XX，经营方式为XX，经营范企 业 基 本 情 况 围为XX;XX;XX;XX;XX;，经营品种约为XX余种，无特殊管理药品。 公司现有员工X人，专业技术人员X名，均是药学及相关专业技术人员，现有执业药师X名，药师X名，既对保证药品质量起到很好监督作用，又保证了为顾客提供用药咨询的服务。 企业营业场所XXX平方米，办公用房X平方米，仓库面积X平方米，均为XX库。（根据实际情况填写，同后面的材料如仓库平面图面积、组织机构图中的人员数量等内容应该前后一致）
此页为审核机关填写 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 地 假劣 市 药品 级 问题 药的说 品明及 监审查 督结果 管理部 门 初审 审查 栏 意 见
经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 省 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 《药品经营许可证》正本复印件
《药品经营质量管理规范认证申请书》1份 - 图文
