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简明精神状况检查量表
A． 定向能力
时间：
1．何年？ （1） 2．季节？ （1） 3．何月？ （1） 4．几号？ （1） 5．星期几？ （1） 地点：
6．现在在哪个省？ （1） 7．住在哪个市？ （1） 8．住在什么区？ （1） 9．住在什么街道？ （1） 10．住在几栋楼、什么门牌号？ （1） B． 记忆力
. 11．现在我要说三样东西的名称, 在我讲完之后,请您重复说一遍。请您记
住这三样东西，因为等一下要再问您的：“皮球、国旗、树木”（以
第一次答案计分）。
皮球（1） 国旗（1） 树木（1） C． 注意力与计算能力
12. 现在请您从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算
下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止（若错了但下一个答案是对的得一分）。
93（1） 86（1） 79（1） 72（1） 65（1）
D． 回忆
13.现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？ 皮球（1） 国旗（1） 树木（1）
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E．语言
14.分别指着手表和铅笔：“请问这是什么？”
手表（1） 铅笔（1）
15. 现在我要说一句话, 请清楚地重复一遍, 这句话是: “四十四只石狮
子” (只说一遍, 只有正确、咬字清楚的才记1分)。 （1）
16. (评估者把写有 “闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者) 请照着这卡片所写的去做(如果他/她闭上眼睛，记1分)。
（1）
17.评估者说下面一段话，并给他一白纸，不要重复说明，也不要示。
用右手拿这纸 （1） 再用双手把纸对折 （1） 将纸放在大腿上 （1）
18.请您说一句完整的、有意义的句子（句子应有主谓语，并有意义） （1） 记下句子
19.请您按下面图样画图。 （1）
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总分： （标准：文盲17分 小学：20分 中学以上：24分）
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焦虑自评量表（SAS）
性别 年龄 研究编号 评定日期 第 次评定
填表注意事项：下面有二十条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近一星期的实际感觉，在适当的方格里划一个钩，每一条文字后有四个方格，表示：A没有或很少时间；B少部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间；E由工作人员评定。
A B C D E 1.我觉得比平常容易紧或着急 □ □ □ □ 1 □ 2.我无缘无故地感到害怕 □ □ □ □ 2 □ 3.我容易心里烦乱或觉得惊恐 □ □ □ □ 3 □ 4.我觉得我可能将要发疯 □ □ □ □ 4 □ *5.我觉得一切都很好, 也不会发生什么不幸 □ □ □ □ 5 □ 6.我手脚发抖打颤 □ □ □ □ 6 □ 7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 □ □ □ □ 7 □ 8.我感觉容易衰弱和疲乏 □ □ □ □ 8 □ *9.我觉得心平气和, 并且容易安静坐着 □ □ □ □ 9 □ 10.我觉得心跳得很快 □ □ □ □ 10 □ 11.我因为一阵阵头晕而苦恼 □ □ □ □ 11 □ 12.我有晕倒发作, 或觉得要晕倒似的 □ □ □ □ 12 □ *13.我吸气呼气都感到很容易 □ □ □ □ 13 □ 14.我的手脚麻木和刺痛 □ □ □ □ 14 □ 15.我因为胃痛和消化不良而苦恼 □ □ □ □ 15 □ 16.我常常要小便 □ □ □ □ 16 □ *17.我的手常常是干燥温暖的 □ □ □ □ 17 □ 18.我脸红发热 □ □ □ □ 18 □ *19.我容易入睡并且一夜睡得很好 □ □ □ □ 19 □ 20.我做恶梦 □ □ □ □ 20 □
注：*为反向计分，即A,B,C,D 分别为4，3，2，1分．其余为正向计分，
. . . 资 料. .
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即A,B,C,D 分别为1，2，3，4分。各条目累计分为总粗分X，Y=1.25X，取Y值整数部分得总分均值。20项总分均值29.78±0.46可作为常模总分均值的上限。
. . . 资 料. .
常用心理评定量表 - 图文
