文件编号：
报告编号：
电梯定期自行检查报告
（适用：有机房曳引驱动电梯）
使用单位名称 使用单位地址 管理部门 物业办 联
系
人
联系电话
使用单位代码 安全管理人员 维保单位名称 联
系
人 应急救援电话
填 写 说 明
1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、《电梯维护保养规则》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。
2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许杠改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过杠改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写：
a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；
b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；
c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；
d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。
7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。
9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。
10、本报告无检查(至少应由2名专职检验员签署)、审核、批准、电梯管理人员的签字和维保、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。
11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、维保单位分别保存。
有机房曳引驱动电梯定期自行检查结论页 设备类别 设备代码 注册代码 改造单位名称 制造单位名称 产品编号 设备使用地点 设备 技术参数 检查依据 额定载重量 层 站 门数 1000 kg 层 站 门 / 曳引与强制驱动电梯 设备品种 使用登记证编号 型 号 改造日期 奥的斯机电电梯有限公司 制造日期 单位内编号 额定速度 控制方式 2.0 m/s □集选、□并联、其他： ?曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 / 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017） 主要检查万用表、钳形电流表、游标卡尺、钢卷尺、钢直尺、塞尺、线锤、弹簧秤、温湿度计、仪器设备 转速表、声级计、点温计、放大镜（20倍）、绝缘电阻测量仪、接地电阻测量仪等。 该电梯按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG 检查结论 T7001-2009）、《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）、本单位质量控制要求和有关规定进行了年度检查，运行和安全状况良好，自检合格。 备 注 检 查 审 核 年 月 日 批 准 年 月 日 年 月 日 我公司授权具备相应资格的人员出具本维保单位许可证号： 维保单位 报告，对本报告的真实性、有效性负责。并愿（维保单位公章或检验专用章） 声 明 承担由本报告产生的责任。 年 月 日
使用单位确认情况 （使用单位公章） 安全管理员： 年 月 日 第 3 页 共 12 页
附件1：
使用单位技术资料自行检查项目表
序号 文件资料名称、内容与要求 (1)使用登记资料内容与实际相符 见证材料 检查结果 使用注册登记表与使用登记证 符合 制造资料：制造许可证明文件，整机型式试验证书，产品质量证明文件，各种主要安全部件的型符合 式试验证书，电气原理图，安装使用维护说明书。 安装资料：安装许可证明文件和安装告知书，施工方案，机房(机器设备间)、井道的布置图或者符合 土建工程勘测图，施工过程记录及自检报告，变更设计证明文件，安装质量证明文件。 改造或者重大修理资料：改造或者重大修理许可证明文件和告知书，改造或重大修理的清单、施工方案，加装或者更换的安全保护装置或者主要部件的产品质量证明文件和型式试验证书，拟加/ 装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的资料(属于改造时)，施工过程记录以及自检报告，改造后或者重大修理质量证明文件等。 监督检验报告和定期检验报告 符合 日常检查与使用状况记录 符合 日常维护保养记录 符合 年度自行检查记录或者报告 符合 应急救援演习记录 符合 运行故障和事故记录 符合 相关人员的职责； 符合 安全操作规程； 符合 日常检查制度； 符合 维保制度； 符合 定期报检制度； 符合 电梯钥匙使用管理制度； 符合 作业人员培训考核制度； 符合 意外事件或事故的应急救援预案及应急救援演习符合 制度； 安全技术档案管理制度。 符合 维保合同编号：AKWB-XXXK2020-0012 符合 维保期2020年11月21日～2021年12月31日 管理人员证号：612102197906250010 符合 有效期至： 2022 年 月 日 检查结论 合格 (2)安全技术档案：至少包括制造、安装和改造及重大修理规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等且保存完好。 合格 1 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等。 合格 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。 (5)安全管理人员的特种设备作业人员证。 合格 合格 使用单位技术资料自行检查结论 经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》的规定。 安全管理员（签名）： 使用单位（盖公章） 年 月 日 备 注 第 4 页 共 12 页
附件2： 日常维护保养单位自行检查项目表
序号 1 项目及类别 1.4使用资料 检查内容与要求 检查结论 见使用单位自查表 检查结果 2 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m； ②梯子必须固定在通道上而不能被移动； ③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并且不易滑动或者翻转； 2.1 通道与通道④靠近梯子顶端应当设置容易握到的把手。 门 (2)通道应当设置永久性电气照明； (3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧有下述或者类似的警示标志： “电梯机器——危险 未经允许禁止入内” 2.5 照明(1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处与插座 的适当高度设置一个开关，控制机房照明； 2.6 (2)主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照明和电源插主开关 座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路； (2)驱动主机工作时无异常噪声和振动； (3)曳引轮轮槽不得有缺损或者不正常磨损，如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验； (4)制动器动作灵活，制动时制动闸瓦(制动钳)紧密、均匀地贴合在制动轮(制动盘)上，电梯运行时制动闸瓦(制动钳)与制动轮(制动盘)不发生摩擦，制动闸瓦(制动钳)以及制动轮(制动盘)工作面上没有油污； ★(5)手动紧急操作装置符合以下要求： 2.7 ①对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上电梯驱动主机 驱动主机时动作； ②松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位； ③在电梯驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如果手轮是不可拆卸的，可以在手轮上标出； ④能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一个持续力保持其松开状态； ⑤进行手动紧急操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区 (2)断相、错相保护功能有效，电梯运行与相序无关时，可以不设错相保护 (4)紧急电动运行装置应当符合以下要求： ①依靠持续揿压按钮来控制轿厢运行，此按钮有防止误操作的保护，按钮上或者其近旁标出相应的运行方向； 2.8 ②一旦进入检修运行，紧急电动运行装置控制轿厢运行的功能由检修控制装置控制柜、所取代； 紧急操作③进行紧急电动运行操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区 和动态测☆(6)层门和轿门旁路装置应当符合以下要求： 试装置 ①在层门和轿门旁路装置上或者其附近标明“旁路”字样，并且标明旁路装置的“旁路”状态或者“关”状态； ②旁路时取消正常运行(包括动力操作的自动门的任何运行)；只有在检修运行或者紧急电动运行状态下，轿厢才能够运行；运行期间，轿厢上的听觉信号和轿底的闪烁灯起作用； 第 5 页 共 12 页
符合 符合 合格 符合 3 4 符合 符合 符合 符合 符合 符合 合格 合格 5 2 机房及相关设备 合格 符合 合 格 符合 6 /
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