胸痹心痛（心绞痛）
一、概述
胸痹心痛是指膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解。常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧的病症。胸闷心痛一般几分到几十分钟不等，严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。多见于中年以上，常因操劳过度，情志刺激，多饮暴食，感受寒冷而诱发。相当于现代医学“心绞痛”。
二、诊断
（一）中医分型辨证
中医疾病诊断依据标准及疗效制定标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(1994年)。
[辨证分析]
胸痹心痛是由于正气亏虚，心阳不振、心气不足无力推动血行而气滞、瘀血或痰浊内阻、寒凝血瘀引起心脉痹阻不畅，临床表现以膻中或左胸部发作性疼痛、憋闷为主，其病位在心、在脾、在肾，为本虚标实，虚实夹杂之症。
[证候分型]
⑴ 寒凝心脉证：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背。多因气候骤变，感受风寒而发病或加重症状，苔薄白、脉沉紧或促。
⑵ 气滞心胸证：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。
⑶ 痰浊闭阻证：胸闷重而心痛轻微，形体肥胖，肢体沉重，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘、恶心、咯吐痰涎、苔白腻或白滑、脉滑。
⑷ 瘀血痹阻证：心胸疼痛，如剌如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉沉涩或结、代、促。
⑸ 心气不足证：心胸隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白或自汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉弱或结代。
⑹ 心阴亏损证：心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸不宁，五心烦热，口干盗汗，颜面潮热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。
⑺ 心阳不振证：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色苍白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。
（二）西医诊断
参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》、中华医学会心血管病学分会2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》
①劳累性心绞痛 劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为3类：
初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。
恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。
② 自发性心绞痛 自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变 化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。
自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。
某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称为变异型心绞痛。但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。
初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。
[分度、分级诊断标准]
(全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订，1979年9月，上海) ①劳力型心绞痛
Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。
Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行3～4站(3～4华里)，上三楼、上坡等引起心绞痛。
Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行1～2站(1-2华里)上二楼、小坡引起心绞痛。
Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。 ②非劳力型心绞痛
轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。
中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。
重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动(例如大便、穿衣等)，每次 发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。
三、常规实验与检查项目
1、肝功、肾功、血脂、血糖、电解质；
2、心电图、心脏超声、胸片等，必要时心电监护。
四、治疗
（一）中医分型论治 1、寒凝心脉
治法：祛寒活血，宣痹通阳。
选方：当归四逆汤 2、气滞心胸
治法：疏调气机，和血舒脉。
选方：柴胡疏肝散 3、痰浊闭阻
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
选方：栝蒌薤白半夏汤 4、瘀血痹阻
治法：活血化瘀，通脉止痛。
选方：血府逐瘀汤 5、心气不足
治法：补养心气，鼓动心脉。
选方：保元汤合甘麦大枣汤 6、心阴亏损
治法：滋阴清热，活血养心。
选方：生脉散加减 7、心阳不振
治法：补益阳气，温振心阳。
选方：参附汤合桂甘龙牡汤 （二）专科专病专方：
（本方案取气滞血瘀兼痰湿证型作为治疗对象）
治则治法:“急则治其标，缓则治其本”。活血化瘀，行气止痛 协定处方：太子参30g 葛根30g 山楂30g 川芎30g
丹参30g 赤芍20g 薤白15g 三七2g（冲服） 刺五加15g 延胡索10g
（三）辨证使用中成药
速效救心丸，每次5～10粒，每日3次含服。适用于胸闷憋气，心前区疼痛者。 丹参滴丸，每次10粒，每日2～3次。适用于胸痹心痛，气滞寒凝者。 脑心通胶囊 0.8 g tid，或血塞通片 0.1g tid。
血塞通粉针0．4g，加入5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。 丹参注射液10～20ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。 参麦注射液40～80ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。 （四）西医治疗（慢性稳定性心绞痛诊疗指南，中华医学会，2007） ⑴ 胸闷憋气或心前区疼痛者应给予吸氧。
⑵ 可酌情使用改善预后的药物（抗血小板治疗、他汀类药物降脂治疗、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂）及减轻症状、改善缺血的药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、长效钙拮抗剂）等。
1、阿斯匹林片 100mg—300mg qd 或/和 氯吡咯雷 75—300mg qd
2、硝酸甘油注射液 10—30mg + 生理盐水50ml 微泵iv qd 或硝酸甘油片 0.5mg 舌下含化，prn;
3、CCB：硝苯地平控释片 30mg qd—bid; or 非洛地平片 2.5mg qd—bid; 4、低分子肝素：3000—5000iu im qd—bid 5、ACEI:依那普利 5—20mg/d qd—bid;
6、他汀类降脂药（辛伐他汀10—40mg/hs或阿托伐他汀10—20mg/hs）；
7、β阻滞剂：倍他乐克 12.5mg—50mg qd—bid；
五、辨证调护
[护理评估]
1、疼痛发作时间、部位、性质，是否有辐射，伴随症状及缓解的方法。2、对疾病的认识程度及生活自理能力。3、心理社会状况。
[护理要点]
1、一般护理：1）按中医内科一般护理常规进行。2）床边监测，配备必要的抢救设备和用物。3）卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，限制探视，防止情绪波动。4）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。
2、病情观察，做好护理记录：1）密切观察胸痛的部位、性质、时间及放辐射的部位。2）观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。3）观察患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师，并配合处理。4）观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。
3、给药护理：中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。 4、饮食护理：1）少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。2）心衰者宜低盐饮食。
5、情志护理：避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。 6、临床（症）施护：
1）寒凝心脉、心气不足、心阳不振者，注意防寒保暖，发作时绝对卧床休息，可予热敷、热熨。
2）瘀血闭阻者，遵医嘱给予中药泡茶饮。
3）疼痛时，遵医嘱给予及时有效、解除疼痛的药物。 4）喘促不得者，给予吸氧，半卧位。
5）心跳骤停时立即采取应急措施，并即刻报告医师进行抢救。
[健康指导]
1、保持大便通畅，嘱患者排便时勿屏气，排便不畅时可用开塞露。
2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。
3、避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。 4、注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。 5、指导患者及家属在病情突然变化时的简易应急措施。
六、疗效评定（参考《内科学》第六版教材.人民卫生出版社.）
1．显效：症状消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。
2．有效：症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，心电图及实验室检查有改善。
3．无效：主要症状及心电图无改变。
肺热病（肺炎）
一、概述
肺热病是由风热毒邪犯肺、热壅肺气、肺失宣肃。临床以骤起发热、咳嗽烦渴、胸痛、咯黄稠痰为主要表现。本诊疗常规适用于一般性肺炎，重症肺炎除外。
二、诊断
（一）中医分型辨证
[中医诊断]（根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》1995年版）
1.冬春较多见，常有受寒、淋雨、手术、疲劳等诱因，或继发于麻疹、时行感冒等病。具有起病急，病情重，传变快，病程短的特点。
2.以发热、咳嗽为主症，初起时可有恶寒甚至寒战，咯痰可为粘稠，或为血性、铁锈色痰，伴烦渴、气喘，或有胸痛，重者壮热不退，甚至神昏谵语，或抽搐痉厥，或面白、肢厥、冷汗、脉微。
3.肺部听诊呼吸音减弱，或可闻及干湿罗音。 4.胸部X线检查可见炎性阴影。
5.白细胞和中性粒细胞计数，细菌感染者一般升高，病毒感染者一般正常或偏低。 [辨证分析]
本病病因常有受寒、淋雨、手术、疲劳等诱因，或继发于麻疹、时行感冒等病，病机为风热毒邪犯肺、热壅肺气、肺失宣肃，病位多在肺，可影响及肠，病性多属实证。
[证候分型]
1、风热犯肺证：发热恶寒、咳嗽、痰白或黄、舌边尖红，苔白或微黄，脉浮数。 2、痰热壅肺证：发热、咳嗽、痰多色黄、口渴烦燥、舌红苔黄腻，脉弦滑数。 （二）西医诊断：（参照《实用肺脏病学》（崔祥檳等主编.上海科学技术出版社。1991年版，1997年第四次印刷））
1、以身热、咳嗽、烦渴，或伴气急、胸痛为主症。
2、病重者可见壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷等症。 3、冬春两季较多。具有起病急、传变快、病程短的特点。
4、血白细胞总数及中性粒细胞升高者，属细菌性感染；正常或偏低者以病毒性感染为主。
5、肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。 6、痰直接涂片或培养可以找到病原体。
7、胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。
三、实验室与辅助检查
1、血白细胞总数及中性粒细胞升高者，属细菌性感染；正常或偏低者以病毒性感染为主。 2、胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。 3、痰直接涂片或培养可以找到病原体。
胸痹心痛(心绞痛)
