5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分； 目标二、提高用药安全 1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分； 由此导致的差错扣每次扣30分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 明 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分； 或病区有配制专用设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用 能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 药品时未加强巡视和观察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不 良反应的咨询服务指导 良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。
7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次 用口头或电话通知的医嘱 扣30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分； 医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 由此导致的差错扣30分； 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误 每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 后方可提供医师使用 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣 完成 每次扣30分； 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣10分；
3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣5分。 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，每一环节不合要求扣5分； 配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 保临床操作的安全性 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 不合要求扣10分； 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分；
2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 每一环节不合要求扣5分； “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急 危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、包含项目不符合实际情况扣5分； 血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间 等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措每一环节不合要求扣5分； 施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防 止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分；
4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与护理人员配备不足扣5分； 出勤护士比为1：0.4） 目标八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告 系统》网上报告活动 3.进行“医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；
（药剂科）医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
