按规定对库存药品进行盘点；药品报损率（按金额计）：抽查一个季度药品盘点表或查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5% 特殊 药品 管理 （废）率达到多少；药品报损（废）率超过标准扣5分。 成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻抽查20张麻醉药品处方、20张精神药品处方，并在现场检查上述药品的管理醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；毒性药品情况，看麻醉药品、精神药品、毒性药品的保管、处方、发放是否符合要求；管理是否规范。 放射性药品是否有登记制度 查看登记记录本；每发现一次药品未登记扣2分。 保管、处方、发放1处不符合要求扣1分。 开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上1. 查阅临床药师名单及工作记录，看临床药师配备数量；临床药师配备数未达专职临床药师，建立临床药师制并履行职责，落实临床4名扣5分； 药师培训工作计划。 2. 查阅本机构临床药师培训规划或计划，看计划是否制订；未制定临床药师培训工作计划扣1分。 3. 开展业务讲座，进行培训；未开展药师培训工作扣2分。 4、开展药师查房工作，制定个体化给药方案。工作未开展扣5分。
临床 药学 工作 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监查ADR工作记录和查原始报告记录，看是否建立两种记录。未开展ADR监测，测报告制度并按要求报告ADR例数。 扣10分；无ADR记录扣5分。 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写1.检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；未设立药学咨询发布《药讯》四期。 窗口扣2分。 2.有无咨询记录；无咨询记录扣1分。 3.查《药讯》，看是否每年4期；少一期《药讯》扣2分。 开展治疗药物浓度监测（TDM）。 查TDM开展情况和工作记录，看是否按规定要求进行监测；未开展TDM工作扣5分。 1.取药窗口等候时间≤10分钟 超过等候时间扣2分； 每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 相关指标 2.药品收入占医疗总收入比例≤45％。 3.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％ 每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分 医疗服务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医少开展一次扣10分； 安全和指疗服务安全意识。
令性任务 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣20分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分； 组织的社会公益性活动。 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质科室质量量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 管理小组是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 进行检查和指导； 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，科室医院针对问题提出控制措施并指导实施； 感染管理3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院小组职责 感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
二、患者安全目标管理
质量考核内容及标准 评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 措施 分； 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生 分，由此导致的差错扣每次扣30分； 儿科/室）
（药剂科）医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
