医院医疗服务信息化建设标准
（八）医疗业务（门急诊） 具体内容和要求 一级指标 二级指标 三级指标 二 （八） 医疗服务 医疗业务 按照《病历书写基本规范》要求，支持病历书写及时完、 门急诊 整、规范。主要内容包括初诊电子病历、复诊电子病历急诊电、 等。 ①具备病历书写、疾病诊断（ICD-10)录入、处方和处置录入、息②支持诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模③门急诊电子病历文档具备主诉、现病史、既往史、信板库、病历质控规则库等 4 个知识库。 引体格检查、实验室检查、诊断记录、治疗计划、医嘱等 8 用项内容。 （含④支持手工录入、语音录入、数据导入等 3 种录入方 包式。支持文本、语音、图形图像等 3 种数据格式。 （22） （门急诊） 电子病历 子病历、电子传染病报告、电子出生证明和电子死亡医学证明 一级指标 二级指标 三级指标 具体内容和要求 二级医院 具备 4 项功能、具备 6 项内容、支持 1 种录入 方式、支持 2 种数据格式。 三级乙等医院 具备 6 项功能、支持 2 个医学知识库、具 备 8 项内容、支持 2 种录入方式、支持 3 种数据格式。 三级甲等医院 具备 7 项功能、支持 3 个医学知识库、具 备 8 项内容、支持 2 种录入方式、支持 3 种数据格式。 （23） 实现门急诊处方、检查、检验、治疗、手术等处方和门急诊 处置的全流程管理。 处方和 处置管理 ①具备处方和处置录入、审核、分析等 3 项功能。 ②支持门诊、急诊、检查、检验、治疗、手术等 6 种处方和处置类型的全流程管理。 ③提供药物字典、检验检查字典、手术治疗字典、合理用药、医保控费等 5 种知识库。 二级医院 具备 1 项功能、支持 3 种类型、提供 2 种知识库。 三级乙等医院 具备 2 项功能、支持 4 种类型、提供 3 种 知识库。 一级指标 二级指标 三级指标 具体内容和要求
三级甲等医院 具备 3 项功能、支持 6 种类型、提供 5 种知识库。 （24） 利用合理用药知识库，实现医嘱自动审查、实时提醒在、门诊 线查询，及时发现不合理用药问题。 合理用药 ①具备医嘱自动复核、用药实时提醒、用药信息在线查询、用药提示、合理用药统计分析、合理用药知识库等6 项功能。 ②提供药物相互作用、配伍禁忌、适应症等 3 种内容复核提醒。 二级医院 具备 2 项功能、提供 1 种内容复核提醒。 三级乙等医院 具备 4 项功能、支持 2 种内容复核提醒。 三级甲等医院 具备 5 项功能、支持 3 种内容复核提醒。
医院医疗服务信息化建设标准【2018版国标】
