欧阳术创编 2021.02.02 欧阳美创编 2021.02.02
肺血栓栓塞症
时间：2021.02.02 创作：欧阳术 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE最常见的类型，通常所称的PE即指PTE。PTE常发生于右肺和下肺叶。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）。DVT与PTE实质上位一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。
【诊断要点】
（一） 危险因素导致血栓形成的危险因素（包括任何可以
导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素）均为PTE的病因。这些危险因素包括原发性及获得性危险因素，原发性危险因素一般指得是血液中一些抗凝物质及纤溶物质先天性缺损，如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶III（ATIII）缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。获得性危险因素临床常见有：
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高龄、长期卧床、长时间旅行、动脉疾病（含颈动脉及冠状动脉病变）、近期手术史、创伤或活动受限如脑卒中、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、急性感染、抗磷脂抗体综合症、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等。心血管有创诊疗技术的广泛开展，也增加了PTE的发生。重视上述危险因素将有助于对PTE的早期识别。
（二） 临床表现特点 PTE症状多样，缺乏特异性，可从无
症状，到血流动力学不稳定，甚或猝死。常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最常见症状；②胸痛，包括胸膜炎胸痛及心绞痛样胸痛；③晕厥，可为PTE首发或唯一的临床症状；④咯血，常为少量咯血，大咯血少见；⑤烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于20%的患者。
常见体征有：①呼吸系统：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。②循环系统：心动过速，主要表现为窦性心动过速，也可发生房速、房颤/房扑或室性心律失常；多数患者
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血压可无明显变化，大面积PTE可有血压下降，甚至休克；颈静脉充盈、怒张，或搏动增强；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，三尖瓣可闻收缩期杂音。③其他：可伴发热，多为低热。
DVT的症状与体征：下肢DVT的主要表现为患肢肿胀、周径增强、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周径来评价其差别，进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15厘米处，髌骨下缘以下10cm处。
（三） PTE的诊断程序 PTE的临床表现多样，有时隐匿，
缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识。PTE诊断程序一般包括疑阵、确诊、求因3个步骤。
1. 根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如果患者出现上述临床表
现特点，尤其是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查。
（1） 血浆D-二聚体：敏感性高而特异性差。急性PTE时
常＞500μg/L，若＜500μg/L有重要的排除诊断价值。
（2） 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺
泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2增加（＞15mmHg）。
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肺血栓栓塞症之欧阳术创编
