附件2
优质护理服务评价细则（2014版）
评价标准说明： 评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。
1.医院高度重视和支持护理工作 项目 基本要求 评价要点 各项指标符合要求： 1.有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理 2.有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；规划中体医院将优质护理服现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度务工作作为“一把计划、具体实施方案 手”工程，成立专3.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容 门组织机构，制定符合“C”，并： 切实可行的方案，1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长明确各部门职责分期规划，有效执行年度计划并有总结 工，实施目标管理 2.医院各有关部门分工明确，支持措施有力 符合“B”，并： 1.有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作 2.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务 各项指标符合要求： 护士人力资源配备1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致 与医院功能、任务(1)临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％ 及规模一致，满足(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1 护理工作需求 (3)ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1 (4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：1 1
档次 评价方法 C 1-1 领导重视 B 实地查看优质护理服务的开展落实情况；访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；查阅规划、计划、方案、总结，落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施 A 实地查看护士配置比例是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学； 1-2 护士数量 C
医院重视人文环境建设，对护士实施1-3 “人文关怀”, 护人文士能够获得与其从环境 事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务 护理工作所需的必1-4 备仪器、设备等落仪器实到位，处于完好1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等设备 状态，有保障制度、常用仪器和抢救设备 流程、预案 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施 符合“B”，并： 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求 后勤部门和辅助科1-5 室加大对护理工作后勤的支持和保障力保障 度，形成全院工作服务于临床的格局
符合“C”，并： 1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求 2.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％) 3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天) 4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合有关规定 符合“B”，并： 1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好 各项指标符合要求： 1.护士有良好的工作环境 2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定 符合“C”，并： 1.上述制度和规定得到落实 符合“B”，并： 1.护士对工作环境满意 2.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效 各项指标符合要求： 1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态 2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程 3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容 符合“C”，并： B 访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录 A C B A 实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范 C B 实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程 A 实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的 及时性和有效性，访谈患者对 各项指标符合要求： 1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况 符合“C”，并： 1.病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标准》要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好 2
C B
2.设备科定期下临床保养、维修设备 3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房 4.医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务 符合“B”，并： 1.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效 各项指标符合要求： 1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台 2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求 1-6 医院信息系统能够符合“C”，并： 信息为临床护理服务提1.有门诊预约挂号系统 系统 供支持 2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统 符合“B”，并： 1.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范 2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求 各项指标符合要求： 1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定 2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度 有全院护士的薪3.聘用护士知晓相关制度、规定 1-7 酬、待遇、保险等4.护士每年离职率≤10％ 护士制度，落实同工同薪酬 酬，护士对本职工符合“C”，并： 1.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等 作满意度较高 2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施 符合“B”，并： 1.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高 2.护士每年离职率≤5％ 3
给药服务和饮食服务的满意度 A C B 实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率 A C 实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意 B A
2.实施科学护理管理 项目 基本要求 各项指标符合要求： 1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系 2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确 建立扁平化的护1.护理管理组织体系完善，有效运行 2-1 理管理组织体系,组织2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核 明确并落实护理体系 3.护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有管理职责 较强的临床工作和教学、科研能力 4.各护士长具有中级专业技术职称 符合“B”，并： 1.优质护理服务管理体系有效运行 各项指标符合要求： 根据责任制整体1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等 护理要求,健全并2.有培训计划，定期开展培训 2-2 定期更新护理管相关符合“C”，并： 理制度、护理常制度 1.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实 规、服务规范和标符合“B”，并： 准，并有效落实 1.对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进 各项指标符合要求： 按照科学管理、按需设岗、保障患者2-3 安全和临床护理科学质量的原则合理设岗 设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件 1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位 2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件 3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件 符合“C”，并： 1.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配 符合“B”，并： 1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效 4
评价要点 档次 C 评价方法 符合“C”，并： B 实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制 的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度 A C 实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录 B A C B A 实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书
各项指标符合要求： 1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备 2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案 2-4-1 对护理人力资源实行弹性调配，动态管理 符合“C”，并： 1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配 符合“B”，并： 1.护士由护理部门统一调配，效果良好 2-4 护士调配 2-4-2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案 2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。 各项指标符合要求： 1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程 符合“C”，并： 1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用 2.对储备人员有培训、考核 符合“B”，并： A 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进 各项指标符合要求： 1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划 2.有护士在职继续教育培训与考评制度 2-5 培训与考核 3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定 2-5-1 根据要求符合“C”，并： 实施护士岗位培1.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并训及专科护士培与评优、晋升、薪酬挂钩 训 2.有培训的实施记录 符合“B”，并： 1.护士有较强的临床实际工作能力 2.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求 5
C B A 实地查看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法； 查阅护理人力资源相关资料 实地查看根据储备人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力；访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录 C B C B 实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；访谈护士接受培训的情况；查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表 A
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