特殊药品管理制度
1. 特殊管理药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射
性药品。依照《药品管理法》及相应管理办法，对这些药品实行特殊 管理。
2.购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经卫生行政部门批
准。
除放射性药品可由核医学科按有关规定进行采购管理外，其它特殊
管
理药品的管理由药剂科负责。特殊药品的采购和保管应由专人负
责。
麻醉药品和一类精神药品应做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、
专
用处方、专册登记，并做好记录。
3. 特殊药品的采购应做好年度计划，按规定逐级申报，经卫生局
批
准后，到指定医药公司采购。入库应按最小单位包装逐支逐瓶验
收，
并做好验收记录。
4. 麻醉药品和一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库
的
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保险柜内，严防丢失。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，
应
存放在加锁或加密的铁柜内，并指派专人保管。医疗用毒性药品要
划
定仓库或仓位，专柜加锁并专人保管，严禁与其他药品混杂。 5. 特殊药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它
用。
严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药剂科有权拒绝
调
配。医生不得为自己开处方使用特殊管理药品。
6. 麻醉药品应使用专用处方，处方保存三年备查；精神药品和医
疗
用毒性药品处方保存两年备查，并做好逐日消耗记录和旧空安瓿等
容 器回收记录。
7. 确因病情需要连续使用麻醉药品的危重病人，可凭区（县）
以上
医疗单位疾病证明、户口本和身份证到市卫生局办理《麻醉药品专
用
卡》，到指定医疗单位按规定开方配药。
8. 未经卫生行政部门批准，不得擅自配制和使用含麻醉药品、一类
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精神药品和放射性药品的制剂。建立完善的特殊药品报废销毁制度。
原则上失效、过期、破损的特殊药品每年报废一次，由药剂科统计，
医院领导批准，报市卫生局监督销毁。旧安瓿等容器要定期处理，至
少两人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。放射性药品使用
后的废物，必须按国家有关规定妥善处理。
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保密制度
1. 为了维护医院利益，特制订本规定，医院全体员工必须严格遵
守。
2. 秘密分为三等级：绝密、机密、密。
3. 严守秘密，不得以任何方式向医院内外无关人员散布、泄漏医院 机密或涉及医院机密。
4. 不得向其他公司员工窥探、过问非本人工作职责内的公司机密。 5.严格遵守文件（包括传真、计算机盘片）登记和保密制度。秘密
文
件存放在有保密设施的文件柜内，计算机中的秘密文件必须设置口 令，并将口令报告医院总经理。不准带机密文件到与工作无关的场
所。
不得在公共场所谈论秘密事项和交接秘密文件。
6.严格遵守秘密文件、资料、档案的借用管理制度。如需借用秘密
文
件、资料、档案，须经总经理批准。并按规定办理借用登记手续。 7.秘密文件、资料不准私自翻印、复印、摘录和外传。因工作需要
翻
印、复制时，应按有关规定经办公室批准后办理。复制件应按照文
件、
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资料的密级规定管理。不得在公开发表的文章中引用秘密文件和资 料。
8.会议工作人员不得随意传播会议内容，特别是涉及人事、机构以
及
有争议的问题。会议记录（或录音）要集中管理，未经办公室批准
不
得外借。
9.调职、离职时，必须将自己经管的秘密文件或其他东西，交至医
院
总经理，切不可随意移交给其他人员。
10. 医院员工离开办公室时，必须将文件放入抽屉和文件柜中。 11.发现失密、泄密现象 ，要及时报告，认真处理。对失密、泄密
者，
给予 50-100元扣薪；视情节轻重，给予一定行政处分；造成医院严 重损失的，送有关机关处理。
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工作人员行为准则
1.不迟到早退、有事请假不脱岗。 2.说话和气、待人诚恳、办事公道。 3.互相尊重、宽厚待人、明辨是非。 4.履行职责、见疏补漏、爱岗敬业。 5.整洁卫生、容貌端庄、文明服务。 6.勤俭节约、降低耗费、接受监督。 7.更新理念、服从管理、办事干练。 8.与时俱进、勤于学习、勇于创新。 9.勤奋工作、尽职尽责、,甘于奉献。
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10.规范服务、便捷准确、提高效率。 11.襟怀坦白、互相支持、团结协作。 12.着装整齐、文明礼貌、树立形象。
责 任 制
1.为提高管理效能，增强公共行政和公共服务的整体性，坚持依法行政，建立健全责任制，规范工作行为和工作程序，充分发挥机关（单位）的基本职能和运行职能制定本制度。 2.实行责任制要坚持因事设岗、职责相称，责任一致、责任分明，任务清楚、要求明确，便于考核的原则。 3.实行责任制的主要内容是对机关（单位）的总体职责，各科室和岗位承担的工作内容、数量、质量及完成的程序、标准和时限，应有的权力和应负的责任等作出明确规定。
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（1）本机关（单位）的总体职能； （
2
）
内
设
科
室
的
主
要
职
责
；
（3）具体岗位的设置及其职责； （
4
）
具
体
岗
位
责
任
人
。
4.实行责任制要与工作责任制相结合。把责任落实到具体的工作目标责任之中，保证责任制的切实落实。 5.责任制要按规定进行公示，自觉接受人民群众监督。 6.责任制履行情况要纳入效能考评内容，不断强化科室、责任意识，提高依法行政的自觉性。
医疗仪器管理制度
1.指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。 2.新进仪器设备在使用前要由器械科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。
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3.仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。
4.不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请医疗设备管理科协助，严禁带故障和超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者，可按规定将修理单逐项填写清楚，轻便仪器送器械科修理；不宜搬动者，将修理单送去，由器械科维修人员签收并注明修复日期，按时交付使用。
5.仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经器械科检验亦不得任意丢弃。
6.凡属临床科研的仪器，科室间调剂使用时，一定要经主管科室主任批准，仪器管理人员要办理交接手续，用毕及时归还，验收后放回原处。
7.仪器用完后，应由管理人员检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务科及器械科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。
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机房护士职责
1.护士进机房后将示波器、除颤器接通电源，除颤器上的纱布用盐水浸湿，检查示波器导联是否完好，校对压力。 2.给病人备好点滴。
3.准备手术无菌敷料包、盐水、麻药、肝素、导管、记录单。 4.病人进入手术间，接病人于手术床上，接好心电图导联，作好点滴病人的静脉穿刺。
5.术者进入手术间后，打开手术台，台上给麻药、导管、盐水、手套等，药品需两人校对。
6.检查和治疗中要密切观察心电图的变化，有异常及时报告。
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7.正确记录各种检测结果，作好标记。 8.严格坚守岗位不得擅自离开。
9.需造影者要先查阅病历中碘过敏试验，试验阴性着方可给造影剂。
10.术中应随时供应药品、敷料、器械、导管。 11.术毕将病人送出导管室。
12.整理用物，检查各种仪器，将所有电源关闭。 13.准备第二天手术所用物品，如导管、药品等。
14.每周更换浸泡液一次，清点药品及补充药品。负责麻药管理，每日清点基数。
介入导管室管理制度
1.工作人员必须严格遵守无菌操作原则。
2.进入导管室分病员通道和工作人员通道。入口处备有口罩、帽子、拖鞋、鞋套等。
3.进入导管室首先更换拖鞋、洗手衣，戴好口罩、帽子方可进入手术间。病人应换专用拖鞋或套上鞋套。
4.需要家属进入导管室应套上鞋套方可进入，但不可长时间停留。 5.与手术无关人员禁止入内。
6.严格划分无菌区、相对无菌区和非无菌区。无菌物品应储藏在无
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菌区。
7.工作人员要坚守工作岗位，不得穿手术衣外出，需要外出时必须换白衣。
8.导管室谢绝参观，特殊情况由科主任同意方可参观。
导管室消毒管理制度
1.导管室的工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静、整洁。
2.严格划分无菌区、有菌区，进入无菌区时必须戴帽子、口罩，更换手术衣裤。
3.机房内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘，无血迹。无关物品与书报不准携入，严禁在机房内做敷料。
4.奥抗阳性者用过的器械单独用1：100 84液浸泡30分钟，然后，用清水冲洗再高压蒸汽灭菌方可使用。导管应一次使用。
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5.具体措施：
[1]每晨用1：100 84液擦拭地面，并紫外线空气消毒60分钟。 [2]每日彻底清扫机房，每月做空气细菌培养一次。 [3]手术间的一切敷料按规定有效期使用。 [4]机房内无菌器械盘内的浸泡液每周更换一次。 [5]机房内所有物品，每周一用1：100 84 液擦拭一次。
[6]拖鞋，每天用1：100 84 液浸泡20分钟后再用洗衣粉刷洗、清水冲净凉干备用。
[7]术后器械用1：100 84 液浸泡30分钟，清水冲净备用，敷料送洗衣房处理，污染的敷料送焚烧炉烧毁。
[8]说明书未界定一次性使用的导管应编号、记录使用情况。 [9]传染病人用过的导管不得重复使用。
机师日常工作职责
1.DSA机是贵重、精密设备，所有人员必须自觉爱护，使用此设备应严格遵守本工作职责。
2.每日开机前，技术人员要检查机房的温湿度，温度18-22摄氏度，湿度40-80%，以保证机器正常工作，必要时做适当调整后方可开机。
3.开机后，技术人员要随时观察控制台显示是否正常，无特殊情况不得擅自离开。
4.技术人员要详读操作手册，熟练掌握设备操作技术，严禁生硬操作。
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5.技术人员要保持控制室安静，禁止无关人员滞留，控制台面严禁放置无关物品。
6.建立机器运行记录，技术员详细记录使用中的自身故障和人为故障，并通知维修人员及时维修。
7.维修人员应随时了解设备运行情况，两周进行一次设备内部检查、清扫，半年一次全面检修，并进行记录。
8.如果有不能及时排除的故障，应协助术者妥善处理病人，汇报科主任，并按维修计划尽快解决以保证设备的高效运转。
9.每日工作结束，技术人员应检查硬盘存储情况并作好第二天的准备工作，关机后进行简单的清洁，盖好机罩。
介入导管室操作规程
1.介入操作医师术前要了解病人情况，审查各种检查结果，确定治疗方案。
2.术前要给家属交代介入操作程序及可能出现的意外情况，填写术前小结，让患者家属签字。
3.患者平卧、位置舒适，术者严格按无菌操作原则进行穿刺部位消毒、铺无菌单。详细检察导管、导丝是否配套，是否光滑，有无折
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痕，否则及时更换，保证安全。
4.用1%利多卡因对穿刺部位充分麻醉后，进行SELDINGER法穿刺插管，注意动作要轻，全身要肝素化。
5.在透视下操作导管，选好靶血管，根据靶血管的血供、粗细，注入适量造影剂。注入化疗药物要缓慢，注入栓塞剂时注意观察病人，出现意外情况立即终止操作并及时对证处理。
6.拔除导管后，压迫穿刺点15分钟以上，无渗血后，局部加压包扎，瞩患者24小时平卧，穿刺侧肢体制动。 7.填写手术记录。
数字减影血管造影机操作规程
1.血管造影机是贵重、精密设备，凡使用本机人员及进修人员应认真负责，爱护机器，保持清洁。
2.操作本机的技术人员必须详读操作手册，熟悉机器的使用方法，严禁生硬操作
3.外院医生来此手术，必须有本院医生在场，不可单独操作，进修人员未经科主任同意严禁操作。
4.技术人员要按照开机、关机程序进行规范操作，严格控制机房及控制室的温湿度。
5.机器使用中,技术人员要随时观察控制台显示是否正常，无特殊情况，不得擅自离开。
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6.为保证设备和技术人员的正常工作，除主要手术者外，其他人员不得在控制室滞留。
7.C型臂移动前和移动过程中，要检查移动线路是否有障碍物，避免碰撞造成损失。
8.诊断床的移动要轻，避免到达极限位的碰撞，同时也要小心障碍物。
9.遇有紧急情况，可按下紧急停止钮，断掉电源并请维修人员检查。
10.使用中出现故障要及时处理。当时不能排除的故障，应按维修计划处理，并妥善安置病人。
11.设备应建立运行记录，使用中的任何故障情况都应做详细记录。 12.设备由维修技术人员进行定期清洁、维护以保障其正常运转。
术者无菌操作原则
1.刷手穿衣戴手套后，其乳平面以下脐平面以及双前臂均视为无菌区，肩背、脐以下为非无菌区。故术中交换位置应面对面或背对背，穿手术衣后不可任意站起或坐下，需座着进行手术时注意膝盖不可抬起，更不可将肘支撑于膝盖上，同台参加手术人员的高矮以脚凳来调整，保持同一无菌平面。
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2.手术台上和术者衣袖必须保持干燥、无污染，如发现污染应立即加铺无菌单或更换手术衣。
3.尖锐器械均应避免穿透无菌巾而污染，故布巾钳固定手术巾后不随意取下。
4.手术台面以下均为非无菌区，凡超过手术台边以下的器械、导管、缝线等，均不可再接触或使用。
5.参加手术人员进行手的消毒后，必须戴好手套方可拿取无菌器械、敷料，避免因刷手技术掌握程度上的差别，而带来污染的可能。
6.手术中如手套破损应立即更换，脱下手套后注意用酒精擦手，然后再戴无菌手套。
7.凡怀疑被污染应立即按污染处理，及时更换。
刷手规则
1.刷手前注意将指甲剪短，戴好帽子、口罩，换好刷手衣，穿上铅衣，戴好铅围脖、铅眼镜。 2.用肥皂洗手和手臂。
3.用无菌手刷沾适量碘伏，从手指刷到肘上三寸，注意甲缘、指
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缝，共刷5分钟。
4.刷手完毕后，取两块无菌巾，将手擦干，顺序是由手指到肘。
手术无菌单铺盖原则
1.铺单时，无菌单不可与四周有菌物接触，持单时手略举高，避免其下缘落到铺单者膝平面以下。
2.看准部位再铺单，铺下单后一般不再作移动，必要时，允许将无
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菌单自手术区向外移，而不许向手术区内移动，以免污染手术区。 3.手术区四周一般应有四层无菌单覆盖，其外周至少应有两层无菌单覆盖。
自 查 制 度
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心血管介入病人随访制度
1.对所有进行心血管介入治疗的病人建立项目齐全的登记。 2.病人术后一周、一个月及半年常规进行门诊复查并详细记录复查结果。
3.对于不能按时来院复查的病人可通过电话进行病情询问，以对可
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能出现的术后并发症及时发现、处理并督促来院复查。 4.半年后一般每一到两年电话随诊一次。
档 案 管 理 制 度
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特殊药品管理制度
