呆病（典型阿尔茨海默病）中医诊疗方案
（2018年版）
一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准
[1]
参照国家“十三五”规划教材《中医内科学》痴呆诊断标准（2017年版）。
（1）主诉智能缺损。
（2）存在一项或以上明显的智能缺损，如善忘（短期记忆或长期记忆减退）、失语（如找词困难、语言不连贯、错语）、失认（如不能辨认熟人或物体）、失用（如动作笨拙、系错钮扣）、执行不能（如反应迟钝、或完成任务困难等）等。
（3）日常生活能力下降，部分受累甚至完全丧失。
（4）除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、谵妄等。
神经心理学检查、MRI扫描或PET或脑脊液检查或基因测序等有助于本病的临床诊断和鉴别。
2.西医诊断标准
参照中国阿尔茨海默病协会（ADC）制订的“阿尔茨海默病操作性诊断标准”（2017年版）[2]（表1）。
表1 阿尔茨海默病操作性诊断标准 核心特征 诊断标准 1.早期显著的记忆减退，且逐渐进展病史 2. 存在早期显著的情景记忆损害和至少1个其他认知领域损害的客观证据 评估领域和分界值 ? 病史：经询问、照料者报告或医生观察证实 调整值 6个月以上 ? 记忆：DSR ≤10.5/56分（年龄调整值）， 或HVLT≤15.5/36分（年龄调整值）； ? 视空间：TMT-A≥98.5/150秒（年龄调整值）； ? 执行：TMT-B≥188.5/300秒（年龄调整值）； 3. 伴有或不伴有总体认知功能损害 4.工作或日常活动能力下降 ? 语言：BNT-30≤21.5/30分（教育调整值）； ? 综合认知：MMSE≤26/30分（教育调整值）； ? 功能：ADL≥16/56分。 1
年龄50~64≤12.5分 年龄65~74≤9.5分 年龄75~84≤5.0分 年龄50~64≤18.5分 年龄65~74≤15.5分 年龄75~84≤14.5分 年龄50~64≥80.5分 年龄65~74≤90.5分 年龄 ≥75 ≥101.5分 年龄50~64≥150.5分 年龄65~74≥165.5分 年龄 ≥75 ≥199.5分 教育≤9年≤19.5分 教育>9年≤21.5分 大学≤26/30分 中学≤24/30分 小学≤23/30分 文盲≤22/30分 轻度≥16/56分 中度≥25/56分
重度≥30/56分
支持特征
5. 具备或不具备AD病理证据或其他生物标志之一
? MRI内侧颞叶萎缩（MTA≥1.5分，年龄调整值），
或海马体积缩小（HV-MRI≤1.98cm3，左右测定值）
年龄50~64≥1.0分
年龄65~74≥1.5分年龄75~84≥2.0分
3
左侧HV≤2.28cm
3
右侧HV≤2.63cm
? PET示Aβ沉积，额、颞、顶叶和纹状体最突出， 或
? PET示FDG代谢，颞顶叶联合区域最突出，或
?PET示tau沉积，广泛的新皮质（顶叶、额叶）最参考表4和5 突出，或
?CSF或Plas-Aβ42降低或tau增加或tau/Aβ1-42比值异常，或
? AD常染色体显性突变（如APP/ PSEN1/ PSEN2）
排除标准
6. 痴呆的其他病因或伴随病变(血管病变)
? 其他病因：VaD或DLB或FTD/PPA，其他精神障碍或重度情感障碍
? 可逆原因：代谢、激素、感染、中毒及药物滥用
注：AD：阿尔茨海默病；ADL：日常生活活动量表；ApoE：载脂蛋白E；APP：淀粉样前体蛋白基因；BNT：波士顿命名测试；CDR：临床痴呆评定量表；CSF：欧脑脊液；DLB：路易体痴呆；DSR：延迟故事回忆；FDG-PET：使用[F-18F]-氟脱氧葡萄糖检测脑内葡萄糖代谢和血流量的变化；FTD：额颞叶痴呆；HV：海马体积；HVLT：霍普金斯词语学习测试；MMSE：简易精神状态检查；MRI：核磁共振成像，结构MRI检测灰质、白质和脑脊液中的组织变化。 这种技术对于由于神经元损失和萎缩引起的灰质体积变化特别敏感； MTA：内侧颞叶萎缩；Plasma：血浆；PPA：原发性进行性失语；PSEN：早老素基因；TMT：连线测试； VaD：血管性痴呆。
典型AD临床诊断应以病史和检查证实有早期显著的情景记忆损害且MRI显示内侧颞叶萎缩或海马萎缩为核心临床特征，并采用本土化诊断性参数，以减少因语言、文化和种族不同而产生的偏差。非典型AD不具备早期显著的情景记忆损害和内侧颞叶萎缩的特征，以此鉴别。虽然AD生物标志物检测有助于提高诊断的确证性水平，但检测技术及其分界值还缺乏本土化的统一标准。
（二）病程分期
采用阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（JCG）制订的 “阿尔茨海默病临床分期标准”（2017年版）[3]，判断阿尔茨海默病早期（启动期）、中期（进展期）和晚期（恶化期），指导临床辨证施治（见表2）。
表2阿尔茨海默病临床分期标准
病期 早期 (启动期) 病程约6年
在任何阶段，1+2或3或4 1 存在记忆和(或)其他认知领域症状之一：忘失前后/混淆时空；不识熟人/难辨常物；欲言无词/指物难名；迟疑退缩/性格改变； 2 临床痴呆评定为轻度(CDR 0.5~1.0)，或缺字？ 3 认知功能轻微损害(MMSE21~26)，或缺字 ？ 4 日常生活活动轻微损伤(ADL16~20)，或缺字 ？ 1 存在情绪和精神症状之一：急躁易怒/抑郁淡漠；妄闻妄见/妄思离奇；夜寐早醒/睡眠颠倒；2
中期 (进展期) 病程约4年 晚期 (恶化期) 病程约3年 迷路走失/言辞不清；和 2 临床痴呆评定为中度(CDR 2.0)，或缺字 ？ 3 认知功能明显损害(MMSE11~20)，或缺字 ？ 4 日常生活活动明显下降(ADL21~30)，或缺字 ？ 1 存在较重的精神、行为和生理机能症状之一：神惫如寐(迷蒙昏睡/无欲无语)；形神失控(激越攻击/躁扰不宁)；知动失司(便溺失禁/心身失用)；虚极风动(躯体蜷缩/肢颤痫痉)；和 2 临床痴呆评定为重度(CDR 3.0)，或 3 认知功能严重损害(MMSE≤10)，或 4 日常生活活动严重丧失(ADL>30)，或 注释： ADL：日常生活活动量表；MMSE：简易精神状态检查；CDR：临床痴呆评定量表。
（三）证候诊断
采用阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（JCG）制订的“阿尔茨海默病辨证规范”（2017年版）进行辨证（每个证候名目下具备一个或以上症状组合，参考舌脉，即可做出判断）[3]。 1. 早期（启动期）
髓海渐空：动作缓慢，多忘不精；脑转耳鸣，胫酸眩冒；两目昏花，齿枯发焦；舌瘦淡红、脉沉细。
脾肾两虚：食少便溏，好忘多虑；腰膝酸软，夜尿频多；疑惑惊恐，畏寒肢冷；舌胖齿痕，脉缓尺弱。
气血不足：神疲倦怠，少气懒言；淡漠退缩，多梦易惊；善愁健忘，心悸汗出；舌淡苔白，脉细无力。 2. 中期（进展期）
痰浊蒙窍：痰多体胖，迷惑善忘；夜寐早醒，睡眠倒错；言辞颠倒，举动不经；苔粘腻浊，脉弦而滑。
瘀阻脑络：反应迟钝，行走缓慢；妄思离奇，梦幻游离；偏瘫麻木，言蹇足软；舌紫瘀斑，脉细而涩。
心肝火旺：急躁易怒，烦躁不安；妄闻妄见，喊叫异动；噩梦难寐，便干尿赤；舌红或绛，脉弦而数。 3. 晚期（恶化期）
虚极毒盛：迷蒙昏睡，无欲无语；便溺失禁，心身失用；激越攻击，谵语妄言；躯体蜷缩，肢颤痫痉；舌绛，脉数或沉。
二、治疗方案 （一）分期辨证论治
参考阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（JCG）制订的“阿尔茨海默病的序贯治疗方案”（2017年版）进行分期辨证论治[3]。
1．早期（启动期） （1）髓海渐空
3
治法：滋补肝肾、填精益髓
推荐方药：七福饮加味（《景岳全书?卷五十一》）。或具有同类功效的中成药。
本方由熟地黄、当归、酸枣仁、人参、白术、远志、炙甘草组成，常加鹿角胶、龟板胶、阿胶、山萸肉、肉苁蓉、知母等，以增加七福饮滋补肝肾、填精益髓之力。若心烦、溲赤、舌红少苔、脉细而弦数，可合用六味地黄丸或左归丸。若头晕、耳鸣、目眩或视物不清，加天麻、钩藤、珍珠母、煅牡蛎、菊花、生地黄、枸杞。
（2）脾肾两虚
治法：温补脾肾、养元安神
推荐方药：还少丹加减（《洪氏集验方?卷一》）。或具有同类功效的中成药。 本方由熟地黄、山茱萸、枸杞、怀牛膝、杜仲、楮实子、肉苁蓉、巴戟天、茴香、茯苓、山药、大枣、石菖蒲、远志、五味子组成。若呃逆不食，口涎外溢，加炒白术、生黄芪、清半夏、炒麦芽；若夜尿频多，加菟丝子、蛇床子；若二便失禁，加益智仁、桑螵蛸。
（3）气血不足
治法：益气健脾、养血安神
推荐方药：归脾汤加减（《正体类要?卷下方》）。或具有同类功效的中成药。 本方由人参、炙黄芪、麸炒白术、茯神、炙甘草、龙眼肉、酸枣仁、当归、大枣、远志、木香、生姜组成。若脾虚日重，加茯苓、山药；若入睡困难或夜间行为异常，加柏子仁、首乌藤、珍珠粉、煅牡蛎、莲子心。烦躁明显，减炙黄芪。
2.中期（进展期） （1）痰浊蒙窍
治法：化痰开窍、通阳扶正
推荐方药：洗心汤加减（《辨证录?卷四》）。或具有同类功效的中成药。 本方由半夏、陈皮、茯神、甘草、人参、附子、石菖蒲、酸枣仁、神曲组成，常加郁金、制远志以增加化痰益智之力。有热象，则减附子；若舌红苔黄腻，可加清心滚痰丸；若言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭，可改用转呆丹。
（2）瘀阻脑络
治法：活血化瘀、通窍醒神
推荐方药：通窍活血汤加减（《医林改错?卷上》）。或具有同类功效的中成药。
本方由桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香、葱白、生姜、大枣、黄酒组成。通血络非虫蚁所不能，常加全蝎、蜈蚣之类以助通络化瘀之力；化络瘀非天麻三七
4
所不能，可加天麻、三七以助化瘀通络之力；病久气血不足，加当归、生地黄、党参、黄芪；久病血瘀化热，加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹。酒精过敏者，减黄酒。
（3）心肝火旺
治法：清肝泻火、安神定志
推荐方药：天麻钩藤饮加减（《中医内科杂病证治新义·神精系统证治类》）。或具有同类功效的中成药。
本方由天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、杜仲、桑寄生、川牛膝、益母草、首乌藤、茯神组成。若失眠多梦，减杜仲、桑寄生，加莲子心、丹参、酸枣仁、合欢皮；若妄闻妄见、妄思妄行，减杜仲、桑寄生，加生地黄、山茱萸、牡丹皮、珍珠粉；若苔黄黏腻，加天竺黄、郁金、胆南星；若便秘，加酒大黄、枳实、厚朴；若烦躁不安，加黄连解毒汤或口服安宫牛黄丸。
3.晚期（恶化期） 毒盛虚极
治法：解毒通络、补肾固元
推荐方药：黄连解毒汤加遗忘双痊丹（《外台秘要方?卷一》和《石室秘录?卷一》）。或具有同类功效的中成药。
本方由黄连，黄芩，黄柏，栀子，人参，莲须，芡实，山药，麦冬，五味子，生酸枣仁，远志，菖蒲，当归，柏子仁，熟地黄，山茱萸组成。若痰迷热闭，神惫如寐，加菖蒲、郁金、天竺黄，或合用至宝丹；若脾肾虚极，知动失司，合用还少丹；若火毒内盛，形神失控，合用安宫牛黄丸；若阴虚内热，虚极生风，合紫雪丹或生地黄、天麻、地龙、全蝎、蜈蚣等。
补肾是阿尔茨海默病最基本的治疗原则，应贯穿于疾病的全程。由于证候演变具有一定的规律性，治疗的一般原则是分期辨证施治。分期辨证施治意指随证候演变而变化治法的序贯疗法，早期病情初始，常以补肾为主；中期痰瘀火并现，应化痰、祛瘀、泻火交替或并行；晚期因痰、瘀、火而化生毒浊，毒浊内盛而元气极虚，常在清热解毒基础上，补肾固元，以增加协同效应。
（二）其他中医特色疗法
1.感觉刺激，如点压、香熏、触摸、光疗等。
2.认知刺激/情绪干预，如音乐疗法、舞蹈疗法、多感觉环境疗法、经皮神经电刺激、回忆疗法、确认疗法、情境模拟疗法。
3.其他疗法，如运动疗法、动物辅助、特殊护理单元和餐厅环境干预。 （三）西药治疗
参照中国阿尔茨海默病协会《中国痴呆诊疗指南》（2017年版），针对上述疗法未能明显缓解且发展为中重度（MMSE≤15分）和重度痴呆患者（MMSE≤10
5
24.呆病（典型阿尔茨海默病）中医诊疗方案
