附件一：
申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证
延期申请表
企业名称：重庆永世建筑劳务有限公司
填报日期： 2016年4月6日
重庆市城乡建设委员会制
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填 表 说 明
一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按《附件材料格式要求》制作为电子文档，刻录成盘；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表及《附件材料格式要求》可在重庆市建设工程施工安全管理网（http://www.cqjsxx.com/cq_aq/）下载。
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企业法定代表人声明
本人 刘世刚 （法定代表人） 510229195106184677（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 联系电话 电子邮箱 原许可证编号 许可证有效期内 是否被暂扣安全生产许可证 重庆永世建筑劳务有限公司 重庆市江北区红土地68号1幢7-1 915001057907096626 有限责任企业 18696606588 971766638@qq.com (渝)JZ安许证字【2007】002257-02 无 组织机构代码 设立时间 传真电话 职工年平均人数 2006年6月30日 4 原发证时间 2010年6月20日 许可证有效期内 是否发生过安全责任事故 无 主项资质 资质类别及等级 模板脚手架专业承包资质 增项资质 资质证书编号 1
二、企业主要负责人简况
法定代表人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 刘世刚 总经理 性别 职称 男 助理工程师 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 大专 建筑专业 18696606588 2007年01月09日 2018年10月29日 023-86627527 重庆市城乡建设委员会 渝建安A（2006）0006321 经 理 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 李爱东 经理 性别 职称 男 工程师 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 本科 建筑专业 13508368482 2006年11月25日 2018年10月29日 023-86627527 重庆市城乡建设委员会 渝建安B（2006）0014907 分管安全生产副经理 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 刘建梅 副经理 性别 职称 女 助理工程师 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 本科 建筑专业 13508368482 2006年11月25日 2018年10月29日 023-86627527 重庆市城乡建设委员会 渝建安C（2006）0008995 1
三、项目负责人简况
序号 姓名 级别 助理工程师 专业 发证单位 1 刘世刚 建筑专业 重庆市城乡建设委员会 安全生产考核合格情况 发证时间 2007年01月09日 证书编号 渝建安A（2006）0006321 证书有效期 2018年10月29日 注：级别一栏填写项目经理资质等级（一级、二级、三级）
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四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 李爱东 经理 性别 职称 023-86627527 重庆市城乡建设委员会 男 工程师 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 本科 建筑专业 13508368482 2006年11月25日 渝建安B（2006）0014907 证书有效期 2018年10月29日 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 重庆市城乡建设委员会 重庆市城乡建设委员会 发证时间 2006年11月25日 2006年11月25日 证书编号 渝建安C（2006）0008995 渝建安C（2006）0008992 证书有效期 2018年10月29日 2018年10月29日 1 刘建梅 建筑 2 谢光学 建筑 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 1
五、特种作业人员简况
序号 姓名 工种 发证单位 1 2 何兵 郭辉 云南省安全焊接与热生产监督管切割作业 理局 高处作业 云南省安全生产监督管理局 特种作业操作资格证书 发证时间 证书编号 证书有效期 2020年10月31日 2020年10月22日 2011年10T5102121968月13日 10072131 2009年10T5102121971月24日 07106111 1
六、安全生产许可证审批情况
区县（自治县） 建委 负责人签字： （公章） 审查意见 年 月 日 市铁路、水利、 交通、通信等 专业工程 负责人签字： （公章） 行业主管部门 年 月 日 审查意见 市建委 审批意见 审批负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明的内容 单位名称 单位地址 经济类型 发证日期 证书有效期 许可范围 重庆永世建筑劳务有限公司 重庆市江北区红土地68号1幢7-1 有限责任企业 2010年6月20日 主要负责人 证书编号 刘世刚 (渝)JZ安许证字【2007】002257-02 2010年 0 6 月 20 日至 2016 年 05 月 24 日 建筑施工 1
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安全生产许可证延期资料
