中医类别全科医生规范化培养基地申报表
（临床培养基地）
医疗机构名称 床位总数 联系电话 医疗机构执业许可证号 医疗机构地址 门诊人次 2012年 诊疗量 急诊人次 中医专科门诊数 省级以上中医重点专科（专病）数 中医诊疗技术项目 卫生技术人员总数： 机构等级 法人代表 医师总数： 中医师总数 人 力 资 源 状 况 高级职称医师数： 中医高级职称医师数： 副高职称医师数： 中医副高职称医师数： 中级职称医师数： 中医中级职称医师数： 全科医学教学师资情况： 中医全科医学教学师资情况： 本单位基地 姓名 性别
分管领导 出生年月 职务职称 E-mail 姓名 学历/学位 联系电话 性别 学历/学位 联系电话 基地负责人 出生年月 职务职称 E-mail 一、临床培训科室情况 科室 中医内科 中医外科 中医妇科 中医儿科 针灸科 推拿科 康复科 中医骨伤科 中医耳鼻喉科 有无 床位数 师资人数 正高 副高 中级 年收治病人（人次） 年门诊量（人次） 中医眼科
急诊科 普外科 皮肤 肛肠 感染科 心身科 二、教学设施及相关培训情况 教学面积（含教室、示教室、教学诊室等） 图书种类（种） 平方米 藏书数量（册） 医学信息检索条件（具体说明） 其他现代化教学设施（列举） 近三年培养中医全科医生情况 三、主要师资情况 姓名 性别 年龄 专业 学历/学位 职称 电话 四、组织管理
组织管理机构的成员及职责 姓名 性别 年龄 专业 学历/学位 职务 专职/兼职 联系电话 相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（列出具体名称）
五、申报理由及基地特色
申 报 单 位 意 见 法人代表（签字） 单位盖章 年 月 日 省 级 中医药 管 理 部 门 意 见 盖章 年 月 日 国 家 中 医 药 管 理 局 意 见 盖章 年 月 日
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